超声刀在急性胆囊炎腹腔镜胆囊切除术中的临床应用

王政宇,张舒龙,陈 策,葛 杰,王荣寅

腹腔镜胆囊切除术因其具有创伤小,恢复快,住院时间短等优点而广泛开展。而急性胆囊炎由于炎症水肿重,与周围组织存在程度不同的黏连,胆囊壁层次不清,胆囊三角结构不易辨别等原因,使其在行腹腔镜胆囊切除术时有较多的并发症,并且是中转开腹的主要原因。这使得急性胆囊炎成为腹腔镜胆囊切除术的相对禁忌证。我院 2006～2010年尝试应用超声刀行急性胆囊炎腹腔镜胆囊切除术,在手术操作和手术效果上取得满意效果,现总结报告如下。

1 资料与方法

1.1 资料 收集本院2006～2010年使用具有切割,凝血作用的进口超声切割刀(Johnson公司)实施急性胆囊炎腹腔镜胆囊切除术与随机抽取同期使用高频单极电刀实施急性胆囊炎腹腔镜胆囊切除术进行比较。超声刀组：26例,男 11例,女15例;平均年龄45岁;急性化脓性胆囊炎 9例,急性坏疽性胆囊炎 6例,慢性胆囊炎急性发作 11例;合并胆囊结石者 23例;急性期1～7 d,平均 3.5 d。高频电刀组：30例,男 13例,女 17例;平均年龄 48岁;急性化脓性胆囊炎 9例,急性坏疽性胆囊炎 5例,慢性胆囊炎急性发作 15例;合并胆囊结石者26例;急性期1～6 d,平均 3.2 d。

1.2 方法 超声刀组：对于胆囊周围有黏连的,可用胆囊抓钳轻轻提拉黏连带,使之有张力,然后用超声刀快速档紧贴胆囊剪断黏连带。遇胆囊炎症水肿,张力高,则行胆囊减压,以便牵拉。用胆囊抓钳于胆囊体近胆囊壶腹部向右外侧提拉胆囊,用超声刀在Hartmann's囊下方打开胆囊浆膜,紧贴胆囊壶腹部分离胆囊管,将胆管管分离出来并确认。用 2枚钛夹夹闭,两夹间剪断胆囊管。对较细小的胆囊管有时不易和血管鉴别,也可用超声刀离断。此时将胆囊向上提拉,暴露后方的胆囊动脉,胆囊动脉用超声刀慢速档离断。遇异常粗大的胆囊动脉血管可在近端上1枚钛夹,胆囊动脉解剖不清时(有时也不需刻意解剖清楚),可将三角区内组织紧靠胆囊离断。胆囊系膜可用超声刀直接钳夹后剪切。胆囊切除后,胆囊床可用刀头做“点状”止血。高频电刀组：用分离钳钝性分离钳钝性撕扯胆囊三角处浆膜组织,分离出胆囊管及胆囊动脉,用钛夹分别夹闭后剪刀切断,用高频电刀分离胆囊系膜切除胆囊,胆囊床用电凝棒做“地毯式”止血。

2 结果

使用超声刀实施急性胆囊炎腹腔镜胆囊切除术与使用高频电刀手术进行比较,住院患者在年龄、性别、手术类型上无明显差别,在手术时间、术后住院日、术中出血量方面有差异性,中转开腹例数、术后胆瘘例数也较少。2组患者治疗结果比较,见表1。

表1 2组患者治疗结果比较(±s)

表1 2组患者治疗结果比较(±s)

组别 例数 年龄(岁) 男/女 手术时间(m in)术后住院天数(d)中转开腹例数 术中出血量(m l)术后胆漏例数超声刀组 26 57.3±21.6 11/15 34±20 3.7±2.1 3 50±20 0高频电刀组 30 53.4±23.7 13/17 43±21 5.1±2.5 7 80±50 3 χ2/t值 /1.1319 0.0060 /2.895 /2.2488 0.6393 /4.9060 /1.1289 P值 ＞0.05 ＞0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05

3 讨论

急性胆囊炎被认为是腹腔镜胆囊切除术的相对禁忌症,近年来随着腹腔镜技术的提高,急性胆囊炎行腹腔镜胆囊切除术的病例逐渐增多,国内多数医院采用高频电刀行腹腔镜胆囊切除术,我院自使用超声刀行急性胆囊炎腹腔镜胆囊切除术以来发现其较使用高频电刀有诸多优势。

3.1 可以缩短手术时间 超声刀具有分离、止血、切开三种功能,止血切开可以一次完成。胆囊三角可用超声刀直接解剖,胆囊床可用超声刀背面止血,不需频繁更换操作器械而延误手术时间。超声刀在使用过程中不会产生高频电刀应用时产生的烟雾,少出血、少焦痴使术野更清晰,清晰的手术视野大大缩短了手术时间。超声刀止血效果确切,对小于 5mm的血管可以直接凝固切断而不用钛夹夹闭,而高频电刀有时需反复凝固或用钛夹止血而使手术时间延长。本组资料也表明超声刀组手术时间短于高频电刀组。

3.2 大大提高手术安全性 超声刀的应用原理是通过特殊转换装置,将电能转化为机械能,经高频超声震荡,使所接触组织细胞内水汽化,蛋白氢键断裂,组织被凝固后切开。在使用时,超声刀刀头的温度低于 80℃,周围传播距离小于 5μm,极少产生烟雾、焦痂,无电火花,对机体无电生理干扰。高频电刀则是在高频电流的作用下使细胞内离子快速运动,产生100℃～400℃高热,使组织内细胞变性坏死、干燥汽化和炭化,形成焦痴,达到切割和止血的效果。其工作时不仅热效应明显,产生较多烟雾,还会影响并损伤到周围 8～10mm范围内的组织,并有较强的电流通过人体。急性胆囊炎由于胆囊三角炎症水肿解剖不清,使用高频电刀容易误伤胆管、胆囊动脉。超声刀由于切割精确,热传导范围小使得副损伤发生机率少。超声刀切割时无烟雾和焦痂产生,能使术者和助手获得良好的视野,不需排烟再充气的繁琐操作。超声刀的多种功能也使得腹腔镜手术时不需频繁更换机械,这些优点都减少了手术误伤腹腔器官的机会。高频电刀多有发生电灼伤的报道,包括手术区域内,远处及深部脏器电灼伤。而应用超声刀不在患者体内形成电流,避免电灼伤,手术更加安全,也使得体内植入心电起搏器的患者也可以更安全地实施腹腔镜胆囊切除术。急性胆囊炎充血明显,粘连致密,手术出血相对较多,如误伤胆囊动脉甚至中转开腹,超声刀组术中出血量明显少于高频电刀组。手术时间的缩短也减少了麻醉风险。

3.3 提高急性胆囊炎腹腔镜胆囊切除术手术成功率,减少中转开腹率 超声刀对小于5mm的血管可以直接凝固切断,这样胆囊三角炎症水肿无法辨认胆囊动脉时,仍可以用超声刀清空胆囊三角内的组织,包括胆囊动脉。腹腔镜胆囊切除术操作的重点之一是准确辨认胆囊管,但在急性胆囊炎有时难以分清。借鉴成熟的开腹胆囊切除经验,最佳的处理方法是行紧贴胆囊壁逆行将胆囊从胆囊床剥离,但应用普通高频电刀进行操作常有较大困难,超声刀可以在胆囊动脉没有结扎的情况下,紧贴胆囊壁逆行将胆囊从胆囊床剥离,胆囊完全游离后再处理胆囊管,本组有 3例使用了逆行胆囊切除术。术后恢复相对较快。由于术中出血少,胆囊床积液量小,吸收较快,术后发热时间短,发热程度轻。

总之,通过超声刀组和高频电刀组临床应用结果比较分析表明,使用超声刀行急性胆囊炎腹腔镜胆囊切除术有诸多优点,是一种值得推广的手术方法。

[1] 王明亮,臧 潞,郑民华,等.超声刀对胆囊管钳闭作用的实验研究[J].中国内镜杂志,2005,11(5)：449-453.

[2] 高 嵩,张 环,刘国礼,等.超声刀腹腔镜胆囊切除术[J].中国内镜杂志,2006,12(5)：462-466.

[3] 谭洪波,唐小钢.腹腔镜胆囊切除术并发症的原因及预防[J].中国内镜杂志,2004,10(4)：110-112.

[4] 于 毅,曹文声,范钦桥.超声刀免钛夹腹腔镜胆囊切除术 14例中转开腹原因分析[J].腹腔镜外科杂志,2008,13(3)：239-240.

[5] 张 楷,王浩炜,吴浩荣.超声刀在 57例腹腔镜手术中的应用[J].苏州大学学报(医学版),2004,24(5)：728-729.