声带息肉不同手术方式临床疗效观察

尤国军

声带息肉是喉部最常见的炎症性良性肿物,多见于声带边缘中前 1/3交界处[1]。治疗方法主要以手术切除为主.支撑喉镜下切除和纤维喉镜下Nd：YAG激光切除术是目前临床上最常用的两种手术方法。本文回顾性分析我院 2001～2009年间采用这两种方法治疗声带息肉 208例,对比分析这两种手术方法的临床治疗效果。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组 208例中男 114例。女 94例;年龄 22～70岁,平均年龄 45岁。病程 2个月 ～5年。所有病例中单侧声带息肉 146例,双侧 62例;广基型息肉 122例,单纯带蒂息肉 86例。支撑喉镜治疗组单侧息肉 96例,双侧息肉 43例;纤维喉镜下Nd：YAG激光治疗组单侧息肉50例,双侧息肉19例。手术器械有Nd：YAG激光综合治疗仪,波长为1.06 m,光导纤维直径为 0.5 cm,光纤末端输出功率为 0～100W可调,连接电视监视系统的OLYMPUS纤维喉镜;常规支撑喉镜手术器械。

1.2 麻醉方法 手术在局部麻醉或者全身麻醉下完成。所有患者均术前禁食6 h,术前0.5 h肌肉注射苯巴比妥 0.1 g,皮下注射阿托品 0.5mg。如为局部麻醉则给予口咽、喉黏膜喷洒2%丁卡因3次,问隔5min,纤维喉镜下喉腔滴药2%丁卡因1ml,分2～3次滴入。纤维喉镜下Nd：YAG激光切除术均为局麻。支撑喉镜手术均为全麻。

1.3 手术方法 纤维喉镜下Nd：YAG激光治疗组：患者取端坐位.,经鼻腔将纤维喉镜导入喉部,看清病变后用自制的激光器手柄将激光器光导纤维前推,超出镜体前端 10mm以上,对准声带息肉表面,光导纤维末端距病变部位 1mm左右,脚踏开关控制激光发射,可在镜中看到病变组织汽化或变白凝固,经间歇发射,直至声带边缘光滑为止.对双侧声带息肉患者,先治疗较大一侧,1～2周后再治疗另一侧,以防声带黏连[2]。根据病变大小范围决定激光照射时间。一般精出功率为 20W,照射 1～5 s,照射时应对准病变中心,本着宁少匆多的原则.避免损伤正常黏膜。支撑喉镜治疗组：经口气管插管,静脉复合麻醉,保护上切牙,支撑喉镜沿舌背插入喉咽部,挑起会厌,暴露声门区并固定,置上显微镜,在显微镜下用喉刀沿声带息肉基底部切开,根据病变情况选用不同喉钳将声带息肉一次或分次切除。所有患者术后均行病理检查,证实为息肉。所有患者术后禁声 2周,氢化可的松及庆大霉素雾化吸入 5～7 d。所有患者术后 1～2月复查纤维喉镜。

1.4 疗效标准 治愈：声音嘶哑症状完全消失,声带表面光滑平整、色泽正常,声带闭合良好。好转：声音明显改善,但仍有轻微症状,声带表面基本光滑、平整,但仍有不同程度充血或肥厚,声带闭合可。无效：声嘶未改善,声带息肉残留,声带充血或肥厚,创面肉芽增生或息肉形成,声门闭合不全[3]。

2 结果

纤维喉镜下Nd：YAG激光治疗组：治愈60例,好转9例,无无效患者;支撑喉镜治疗组：治愈135例,好转 4例,无无效患者。见表 1。

表1 2种治疗方法的疗效比较

3 讨论

声带息肉为临床常见病,是喉黏膜的良性、局限性、增生性病变,多因发声不当、长期用声过度或急、慢性炎症引起,主要表现为声音嘶哑,严重者可引起发声困难及呼吸困难。主要病理变化表现声带膜部水肿、血管扩张、出血,血管通透性增加,出现水肿渗出,声带黏膜下间隙出现间质性积液,继而逐渐出现玻璃样变性或纤维增生,形成息肉[4]。目前其发病率呈逐年上升趋势[5]。手术切除是该病目前最有效治疗方法,纤维喉镜下激光治疗与支撑喉镜下息肉切除术是目前临床最常用两种治疗方法。它们各有其优缺点,笔者认为支撑喉镜喉内镜下手术具有以下优点：(1)患者在全麻下手术,术中完全无痛苦,也无需患者主动配合,并且患者双侧声带固定,便于手术操作。(2)术野暴露清晰,完全直视下手术,手术操作精准,在彻底切除病变组织的同时,又尽可能保留了正常的声带黏膜,大大提高术后疗效。(3)喉部结构暴露清楚,不仅前联合较间接喉镜更易显露,且能清楚地窥清会厌喉面和声门下区。(4)对于间接喉镜或其他术式不能完全切除息肉的手术,支撑喉镜可完全切除。该术式的缺点是：(1)支撑喉镜需经口腔导入及特别体位,因此,患有张口困难、颈椎结核、颈椎外伤等疾病的患者不能施行此手术。(2)麻醉较为复杂,需具备一定的设备条件。(3)费用较为昂贵,在基层医院难以广泛开展。(4)对口咽、舌部的损伤风险较大。纤维喉镜下Nd：YAG激光治疗手术其优点有：(1)对麻醉手术设备等要求不是较高,可广泛开展。(2)费用较低,普通患者基本均能接受。(3)纤维喉镜镜体细小柔软,在一定范围内可随意改变弯曲方向,对会厌前曲,颈短肥胖,颈椎病及心脏病患者也可以在表麻下顺利完成手术。(4)手术时间短,痛苦少,局麻手术,可减轻患者的恐惧心理。但经过我们临床观察发现其也有它的局限性。首先,因为局麻下手术,部分咽反射敏感患者,因不能完全麻醉,常在手术过程中突发咳嗽或不停地吞咽而容易损伤正常声带。其次,声带由不同类型组织组成,为多层结构,固有层是其中的重要结构。存在于固有层的胶原纤维组织直接影响声带弹性,从而影响声带振动及发音。Danino等[6]认为,术中保护喉黏膜的完整是预防术后肉芽形成的关键。纤维喉镜下Nd：YAG激光治疗手术难以精确固定于病变部位,容易损伤正常声带组织,并且激光性能掌握不好易伤及固有层而影响声带的恢复和发音质量[7];第三,Nd：YAG激光治疗手术术后声带粘连的风险加大,本组中就有 2例,后经再分离后痊愈,但支撑喉镜组就未出现 1例黏连患者。

总之,声带息肉多由于喉部长期慢性炎症及长期发声不当、过度用声所致,一旦声带息肉形成,发音休息、雾化吸人、超短波理疗及药物治疗多难以抑制其生长,更难以令声带息肉缩小、消失,所以声带息肉治疗应首选手术切除。对采用不同的手术方式,笔者认为：根据声带息肉大小、形态结合患者自身具体情况选择痛苦最小、费用最低而手术彻底、不易复发的手术方法和麻醉方法。笔者回顾性分析比较了支撑喉镜下和纤维喉镜下Nd：YAG激光手术的疗效,发现2组之间的疗效无明显差别。本组 139例患者在支撑喉镜下行显微手术,治愈135例,好转4例,总有效率(治愈+好转)100%,而纤维喉镜下Nd：YAG激光手术的疗效相对也较好,本组69例在纤维喉镜下行Nd：YAG激光手术,治愈60例,好转9例,总有效率达 100%,治愈率差异无显著性(P＞0.05)。由此可见,这 2种治疗方式对不同人群没有比较优势.对于特殊职业及嗓音要求高的职业如教师、歌手,应建议在全麻支撑喉镜显微镜下手术治疗较好。对于发音要求不高的职业人群、经济困难者,采用纤维喉镜激光治疗,不失为一种好方法。对于如何选择合适自己的手术方法,在临床上我们应该在术前让患者了解两种治疗方法的优缺点,让其自由选择。对于部分咽反射敏感患者,不能较好配合者,则建议在全麻支撑喉镜显微镜下手术治疗。并且由于声带息肉的性质须在术后病理检查确诊,因此要求术前根据症状和体征做出相对正确的诊断,并选择合适的手术方式。让患者满意,自己也放心。

[1] 黄选兆,汪吉宝.实用耳鼻咽喉科学[M].北京：人民卫生出版社,2006：466.

[2] 尹学本,杜玉芹,孙淑荣,等.硬式纤维喉镜下腔内Nd：YAG激光治疗声带疾病[J].中国激光医学杂志,1998,7(1)：5.

[3] 毕胜斌.临床医师手册◦耳鼻咽喉科分册[M].上海：科学技术出版社,1999：1021.

[4] 韩 军,张 颖.支撑喉镜下喉显微外科手术 1040例分析[J].中日友好医院学报,2004,14(5)：283-285.

[5] Sirikci A,Karatas E,Durueu c,et al.Noninvasive asseasment of benign lesionsofvocal foldsbymeans of ultrasonography[J].Ann Otol llhinol Laryngol,2007,116(8)：827-831.

[6] Danino J,Goldenberg D,Joachims HZ.Submucosalarytenoidectomy：new surgical technique and review of the literature[J].JOtolaryngol,2000,29(1)：13.

[7] Pizzuto MP,Brodsky L.Management of voice disorders in children [J].Current Opinion Otolaryngol Head Neck Surg,2000,8(6)：479.