老年慢性心力衰竭患者血浆脑钠肽与心率震荡相关分析

项学军

慢性心力衰竭(CHF)是一种复杂的临床综合征,其基本病因是各种因素造成心脏损伤、心脏结构变化和功能减退,其发生和发展的基础是心室重塑。在心室重塑的过程中,神经体液机制起了很大作用。近来有学者提出心率震荡现象是评估自主神经功能状态的新指标,在 CHF患者中存在心率震荡现象减弱甚至消失[1-2]以及 BNP明显升高的现象[3],且两者都是心脏性猝死的独立危险因子。而目前国内对慢性心衰患者 BNP与心率震荡关系的研究甚少。本文旨在研究老年慢性心衰患者 BNP与心率震荡及心功能的关系,以探讨老年慢性心衰自身发展机制,指导临床治疗。

1 对象与方法

1.1 对象 心衰组为2007年2月 ～2009年 5月安徽医科大学附属安庆医院心内科住院的老年慢性心衰患者,其中男 24例,女 12例,年龄≥60岁,平均年龄(67±9.1)岁。老年慢性心衰患者病因包括缺血性心脏病、高血压病、扩张型心肌病。NYHA心功能分级：Ⅰ级 4例,Ⅱ级 11例,Ⅲ级 9例,Ⅳ级 12例。心衰组根据NYHA分为轻度心衰组(NYHAⅠ-Ⅱ级,n= 15),重度心衰组(NYHAⅢ-Ⅳ级,n=21)。入选标准：心衰病程至少 6个月;接受常规心电图、超声心动图检查;接受动态心电图检查,保证记录中有室性早搏(VPCs),而且VPCs后至少有 20窦性心律者。排除：基本心律非窦性心律者,心房颤动,心房扑动,Ⅱ度以上窦房或房室阻滞,无VPCs和动态心电图记录数据不足者。对照组由我院体检中心提供 20例同期体检者,男 14例,女 6例,平均年龄(65±6.3)岁,均无心力衰竭的症状。

1.2 方法 (1)血浆脑钠肽检测：所有入选者均在清晨空腹抽肘静脉血2ml.注入含有EDTA-K 2和抑肽酶的采血管中混匀,采用双单克隆抗体微粒子酶免疫(MEIA)法测定脑钠肽。以美国雅培公司AXSYMO全自动化学仪进行测定。本实验的正常值为0～100 pg/m。(2)超声心动图检查：采用美国通用公司LOGIQ 400MD彩色多普勒超声心动图仪,探头频率3.5MHz,标准法测量左室射血分数(LVEF),左室舒张末期内径(LVDED)。(3)心率震荡的检测：选用美高仪公司生产的带有HRT检测功能的数字动态心电记录器,应用Holter 12 Top Version软件分析受检者TO和TS。TO计算公式是用室性早搏代偿间期后的前 2个窦性心律的 RR间期的均值,减去室性早搏偶联间期前的 2个窦性心律的 RR间期的均值,二者之差再除以后者,所得的结果即为TO。TS测定是以室性早搏后的前20个窦性心律的RR间期值为纵坐标,以RR间期的序号为横坐标,绘制RR间期值的分布图,再用任意连续 5个序号的窦性心律的 RR值计算并做出回归线,其中正向最大斜率为TS。阳性标准：TO＞0,TS＜2.5ms/RR[4]。所有患者均给予慢性心衰正规处理。(4)随访：通过门诊、病历记录或电话随访,观察 9～12月复合心血管事件(包括心脏性死亡,恶性室性心律失常,反复心力衰竭发作再住院等)。

1.3 统计学方法 所有数据均用SPSS10.0软件包进行统计分析。计量资料采用±s表示,组间比较用 t检验。计数资料应用 χ2检验,两变量之间关系用直线相关分析,多组间比较用方差分析,以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 各组BNP、HRT及心功能超声参数比较 心衰组BNP、LVDED、TO值明显高于对照组,LVEF、TS值明显低于对照组,差异有统计学意义。见表 1。

2.2 心衰组BNP与HRT、心功能参数相关性比较 在心衰组BNP与LVDED、TO呈正相关,与LVEF、TS呈负相关。见表2。

2.3 心衰组复合心血管事件比较 重度心衰组复合心血管事件明显高于轻度心衰组,预后比轻度心衰组差,即：再住院人数增多,恶性室性心律失常发生增加,死亡率高。见表 3。

表1 2组BNP、HRT与心功能超声参数比较(±s)

表1 2组BNP、HRT与心功能超声参数比较(±s)

注：与对照组比较,at=4.5791,P＜0.001;bt=12.5586,P＜0.001;ct=3.7601,P＜0.05;dt=4.3349,P＜0.05;et=3.4889,P＜0.05;ft= 4.1709,P＜0.05;gt=6.1168,P＜0.001;ht=18.3171,P＜0.05;it=3.3351,P＜0.05;jt=6.1852,P＜0.001

组 别 BNP(pmol/L) TO(%) TS(ms/RR) LVEF(%) LVDED(mm)轻度心衰组 1912.61±6.83a 0.03±0.028c 11.71±8.41e 48±6.53g 50.63±4.79i重度心衰组 3110.94±5.37b 0.05±0.045d 8.43±7.62f 33±4.61h 59.76±6.49j对照组 81.94±8.32 -0.018±0.041 17.42±6.56 63±4.92 46.84±7.43

表2 心衰组BNP、HRT与心功能参数相关性比较(±s)

表2 心衰组BNP、HRT与心功能参数相关性比较(±s)

指标 TO r值 P值TS r值 P值BNP 0.316 ＜0.05 -0.365 ＜0.01 LVEF -0.386 ＜0.01 0.314 ＜0.05 LVDED 0.362 ＜0.05 -0.478 ＜0.001

表3 心衰组发生复合心血管事件(n,%)

3 讨论

近年来研究表明,心力衰竭时,神经体液系统被过度激活,交感神经系统兴奋性增加,迷走神经系统活性受抑制。神经内分泌长期慢性激活促进心肌重构,加重心功能恶化,形成恶性循环[5]。在心电图上表现为电活动的异常,往往存在心率震荡减弱的现象,易导致心脏猝死和恶性心律失常。血浆脑钠肽具有利尿、利钠、抑制交感神经活性和防止心肌纤维化等作用,血浆脑钠肽持续升高则心衰进行性加重。

本研究结果显示,老年慢性心衰患者BNP比对照组健康人群明显升高,心率震荡现象较非心脏病患者明显变钝,TO升高,TS降低,LVEF的降低。血浆脑钠肽主要是由心室在容积扩大和压力超负荷时分泌的一种激素,BNP变化归因于心脏自主神经功能失调,引起交感神经活性过度亢进且加速心肌纤维化,心功能进一步恶化,导致血流动力学的障碍和心肌电不稳定。心率震荡现象发生机制尚未完全清楚,压力反射机制被认为是最重要的机制[5],心率震荡现象的变化归因于心脏自主神经功能受损,交感神经系统兴奋性增加,迷走神经系统活性受抑制。BNP明显升高和心率震荡减弱的现象为多因素作用的结果,通常伴有基础心脏病变,可能与患者年龄较大,发生心衰时伴有心室重塑有关,心肌长期的缺血、缺氧,心肌扩张、纤维化,左心室进行性扩大,冲动在心室肌中传导时间延长,同时也使感受器末端变形、受损,交感神经和迷走神经传入的冲动异常。二者形成恶性循环,最后导致循环恶化、衰竭。

本研究亦显示,老年慢性心衰患者 BNP与心功能、心率震荡具有显著相关性。经相关性分析,BNP与LVDED、TO呈正相关,与LVEF、TS呈负相关。BNP明显升高代表了心功能的恶化,LVEF的降低,这与王海玲等报道相一致[6]。LVEF降低,TO将升高,TS将下降,心率震荡现象全面减弱,即心率震荡降低的程度与心功能受损程度息息相关,LVEF是已知预测心衰预后的心功能因素,可以通过血浆脑钠肽和心率震荡来动态反映和评估心衰进展的程度,简便易行,特别是评价生活质量比较自然。本资料中有2例发生猝死患者TO,TS均为异常,BNP明显升高,这也表明血浆脑钠肽和心率震荡具有显著相关性,同时也是慢性心衰患者发生猝死的预测因子。

近年来,随着心脏再同步治疗深入开展,对慢性心衰进行危险分层尤为重要。尽管心率震荡现象对于房颤以及缺乏室性早搏的患者无法测量,但 HRT检测方法简便、价廉、有效、临床可操作性强。HRT,BNP二种检测方法联合应用,尤其适合基层医院评价心衰患者心功能,指导临床采取相应的干预模式,制定最佳药物治疗方案。同时也能及时筛选出具有猝死威胁的心衰患者,为心脏再同步治疗提供理论依据。在此基础上行三腔起搏治疗,从而达到治疗进展性慢性心力衰竭的目的,患者获益才会更大。本研究缺陷是样本量较少,有待进一步的大样本长期随访来证实。

[1] 贾院生.心率震荡与老年慢性心力衰竭患者心功能相关性研究[J].中国慢性病预防与控制,2010,15(2)：144-145.

[2] 王兴德,李 剑,蒋兆华,等.慢性心力衰竭患者心率震荡检测及临床意义[J].临床心电学杂志,2006,15(2)：97-99.

[3] 张 勇,曹中朝,郭红云,等.心力衰竭患者血浆脑钠肽测定的临床研究[J].中国误诊学杂志,2008,8(33)：8108-8109.

[4] Schmidt G,Malik M,Barthel P,et al.Heart-rate turbulence after ventricular premature beatsasa predictor ofmortality after acutemyocardial infarction[J].Lancet,1999,353(9162)：1390-1396.

[5] 郭继鸿.窦性心律震荡现象[J].临床心电学杂志,2005,12(1)： 49-54.

[6] 王海玲,张 灵,王 乐,等.B型利钠肽与左室射血分数、NYHA心功能分级、P波终末电势及 6分钟步行试验的相关性研究[J].中国心血管病研究,2007,5(7)：502-504.