乙型肝炎病毒核酸的定量单位应力求规范统一

李梦东 聂青和

检测乙型肝炎病毒脱氧核糖核酸（HBV DNA）对明确病原诊断，评估疗效，判断病情等均有着重要的意义。但是，在2000年之前，我国的《病毒性肝炎防治方案》只要求对HBV DNA作出定性判断，即HBV DNA阳性或阴性[1]。临床医师认同了“HBV DNA阳性或阴性”的结果并据此发表了文章，如有报道说HBV DNA定性和定量阳性率分别为59.3%和61.6%，两种方法相对符合率为94.5%[2]。

现有的杂交技术（包括bDNA或基因芯片技术）的敏感性仍很低，其最低检测值只能达到105拷贝/毫升左右，无法达到真实阴性的要求，而检测灵敏度相对较高的实时定量PCR技术，当前的检测水平也只在 3×102～1×103拷贝/毫升之间，说明在目前技术条件下，真实的“阴性”结果是不存在的。

2000年美国肝病学会（AASLD）列出的HBV DNA定量检测方法的比较如附表[3]。在2004年和2007年，AASLD又分别指出[4、5]:在临床上和实验室已广泛应用的HBV DNA检测法包括两类:①信号扩增法—液态杂交法（Genostics，Abbott Laboratories），包括bDNA法（Bayer diagnostics），最低检测值为400拷贝/毫升，和杂交俘获法（Digene），最低检测值为4700拷贝/毫升；②靶扩增法—PCR法（Amplicor-HBV，Cobas-HBV，Roche molecular system），包括实时 PCR法（Taqman技术）和 转录介导扩增法（TMA）。

2008年3月亚太肝脏研究学会（APASL）年会在韩国首尔召开，总结了自2005年6月第三版《慢性乙型肝炎治疗共识》发表以来的进展，公布了新近修订的《亚太地区慢性乙型肝炎治疗指南》，其中指出HBV DNA的单位应用IU/ml，同时也可标出拷贝/毫升数。例如：对于HBeAg阴性患者的治疗，“2008年版指南”中对HBV DNA水平的描述为 HBV DNA＞2.0×103IU/ml（104拷贝/毫升）[6]，而过去则是写成HBV DNA＞2×104拷贝/毫升。

附表 HBV DNA定量检测方法的比较

以往在HBV DNA检测中存在的主要问题是各种分析方法缺乏标准化，无法进行对比。目前，国际上为了让各种方法的检测结果能够进行比较，建议对HBV DNA的检测结果一律改用国际单位/毫升。最早应用的商业化检测HBV DNA的PCR方法是瑞士Roche诊断公司研发的Amplicor HBV Monitor，随后该公司又推出了半自动化的Cobas Amplicor HBV分析仪，后者的灵敏度达到200拷贝/毫升，但其检测上限仅为2×105拷贝/毫升。目前市场上已经有众多商业化的实时定量PCR技术可供应用。Cobas Taqman HBV技术（Roche Molecular system）的检测范围下限在30IU/ml，上限大于1.1×108IU/ml。在采用高质量核酸抽提方法的情况下，其检测范围可以扩大到1.7×102IU/ml到8.5×108IU/ml，理论上它的检测范围是10～109IU/ml（34～3.4×109拷贝/毫升）。近期开发的Versant HBV DNA 3.0 （bDNA）（Siemens Mediccal Solutions Diagnostics，Tarrytown，NY），其灵敏度约为2×103拷贝/毫升至 1×108拷贝/毫升，这一检测方法已经通过了世界卫生组织（WHO）的认可。

应该认识到，血液中的HBV载量始终是处于一个动态变化的过程，其载量升高、降低或保持不变，取决于病毒复制和清除的速度变化。在感染的急性期，血中HBV最高可达1010拷贝/毫升。此时，每个肝细胞平均每天的病毒复制量约为200～1000个，每天复制总量可达1013拷贝，而在慢性感染者病毒活跃复制的高峰，每天的复制总量约为1011，HBV在血液中的半衰期约为1天。据有关统计，同一份标本在不同批次或不同实验室的检测中，定量结果与“真值”差异在5倍以内，仍属可接受的误差范围。患者经过治疗后，HBV下降10倍，即下降一个对数级，被认为治疗有效。也有文献认为，经抗病毒治疗三个月或半年，HBV DNA仍不转阴或下降少于两个对数级，则提示疗效欠佳，可考虑停药或换药。当血中HBV DNA低于定量范围时，则不能进行准确定量。这可能是因为所用的检测方法灵敏度不够，而并不代表血中没有病毒，即使检测方法很灵敏，在血中没有检测到病毒，也并不代表肝脏中没有了病毒。因此，要确定体内HBV是否被完全清除，应结合临床表现和其它检查结果进行综合判断。

早在2004年，我国学者曾用以下的表述方式：“经治疗后HBV DNA载量＜105拷贝/毫升为病毒学应答，而部分应答指未达到完全应答标准，但HBV DNA载量下降＞2个对数级”[7]。在我国2005年《慢性乙型肝炎防治指南》[8]中，对HBV DNA定量的表述仍用了拷贝/毫升。在评估核苷（酸）类似物治疗效果时，认为“无论治疗前HBeAg阳性或阴性，于治疗1年时仍可检测到HBV DNA或HBV DNA下降＜2log10者，应改用其它抗病毒药治疗”。到2008年，我国专家建议[9]可选用拉米夫定作为初治对象的首选药物者，包括“（1）HBeAg阳性患者，ALT＞2×ULN，且 HBV DNA＜9lg 拷贝/毫升；（2）HBeAg 阴性患者，HBV DNA＜7lg拷贝/毫升”，但在引用文献时又用：“4lg拷贝/毫升（2000IU/mL）或 3.6lg拷贝/毫升（800IU/mL）的表述方式”[10]。在近期的一篇文章中，作者用了“log10拷贝/毫升、105IU/毫升、2000IU/ml”等[11]，甚至还出现过“MEq/ml”，表达方式混乱，给读者一种莫衷一是的感觉。在汉语中出现“copies”的字样也是不妥的。本来可以用对数级来说明的，当然可用log10（10应下标，或写成lg），但最好能统一。

在医学专业术语中，常用的体积单位“升”，是国际体积单位的约数“立方分米”的特定名称（ldm3=10-3m3）。可以说“升”并不是国际单位制的体积基本单位，“升”作为体积单位已经被医务界广泛地与国际单位制并用，并且已经得到国际计量会议的认可。但是，对“liter”一字并未要求第一个字母要大写。又因其数量太大，常加上前缀，构成另一个词，如deciliter、milliliter）或 microliter（分别缩写成 dl、ml、μl），正如kilogram、miligram（可缩写成 kg、mg）一样，不必要将“l”大写。但是在国家指导性文件[11]及不少文章中仍用mL的写法，可能是不妥的，而且有可能被误解为亮度单位：毫朗伯（milli-Lambert，mL）。

[1]中华医学会传染病与寄生虫病分会、肝病学分会.病毒性肝炎防治方案[J]. 中华肝脏病杂志，2000，8（6）：324-329.

[2]郝春秋，聂青和.乙型肝炎的实验检查及其临床意义[J].世界华人消化杂志，2003，11（6）：776-780.

[3]LOK AS，MCMAHON BJ.PracticeGuidelinesCommittee，American Association for the Study of Liver Diseases.Chronic hepatitis B[J].Hepatology，2001，34（6）:1225-1241.

[4]LOK AS，MCMAHON BJ.PracticeGuidelinesCommittee，American Association for the Study of Liver Diseases（AASLD）.Chronic hepatitis B:update of recommendations[J].Hepatology，2004，39（3）:857-861.

[5]LOK AS，MCMAHON BJ.Chronic hepatitis B[J].Hepatology，2007，45（2）:507-539.

[6]LIAW YF，LEUNG N，KAO JH，et al.Asian-pacific consensus statement on the management of chronic hepatitis B:a 2008 update[J].Hepatol Int，2008，2（3）:263-283.

[7]拉米夫定临床应用专家组.拉米夫定临床应用专家共识（2004年版）[J]. 实用肝脏病杂志，2005，8（1）：60-63.

[8]中华医学会肝病分会和感染病学分会.慢性乙型肝炎防治指南[J]. 实用肝脏病杂志，2006，9（1）：8-18.

[9]拉米夫定临床应用专家组.拉米夫定优化治疗慢性乙性肝炎专家会议纪要[J]. 中华传染病杂志，2009，27（4）：255-257.

[10]LOK AS，MCMAHON BJ.Chronic hepatitis B:Update 2009[J].Hepatology，2009，50（3）:661-636.

[11]WHO（冯炳中）.The“SI”for the health professions（国际单位制[M].北京:人民卫生出版社，1979:125.