西酞普兰与舍曲林治疗癫痫性抑郁障碍的对照研究

蒋 萍 刘 骅 刘 沁 郑丽华

癫痫患者伴发的精神障碍以抑郁障碍常见。研究发现癫痫患者的抑郁发生率较高，复发性及难治性癫痫患者伴发抑郁障碍的发生率更高[1]，抑郁较癫痫对患者的生活质量影响更大，增加癫痫病人自杀风险，临床上应引起重视。以舍曲林为对照，研究西酞普兰治疗癫痫性抑郁障碍的有效性及安全性。现将结果报告如下。

1 对象与方法

1.1 对象 选择2008年10月～2010年11月宜宾市第二人民医院神经内科癫痫中心的患者。纳入标准：（1）符合中国精神障碍分类与诊断标准第3版（CCMD－3）的癫痫性抑郁障碍的诊断标准；（2）17项汉密尔顿抑郁量表（HAMD－17）＞18分；（3）年龄＜60岁；（4）抑郁症状出现后癫痫的发作次数无明显改变或减少；（5）服用抗癫痫药物为卡马西平或丙戊酸盐；从未使用过任何抗抑郁药物；排除标准：（1）合并其它脑器质性疾病、躯体疾病、酒精及药物滥用者；（2）严重自杀企图或行为者。

共入组62例，随机分为两组。西酞普兰组31例。男14例，女17例，年龄（36.2±13.3）岁。婚姻：已婚18例，未婚11例，丧偶或离异2例。文化程度：小学及以下者10例，初中7例，高中及以上者14例。癫痫发作类型：强直－阵挛性发作12例，失神发作5例，肌阵挛性发作3例，单纯部分性发作4例，复杂部分发作5例，复杂部分继发全身性发作2例。癫痫首发年龄（13.4±7.6）岁，抑郁症状出现年龄（34.2±11.7）岁。有癫痫家族史5例。舍曲林组31例。男16例，女15例，年龄（37.6±12.8）岁。婚姻：已婚19例，未婚9例，丧偶或离异3例。文化程度：小学及以下者12例，初中8例，高中及以上者11例。癫痫发作类型：强直－阵挛性发作14例，失神发作4例，肌阵挛性发作2例，单纯部分性发作4例，复杂部分发作6例，复杂部分继发全身性发作1例。癫痫首发年龄（12.8±7.4）岁，抑郁症状出现年龄（32.7±10.5）岁。有癫痫家族史3例。

1.2 方法 两组均继续维持原抗癫痫药物治疗不变。西酞普兰组加用西酞普兰，起始剂量为20mg/d，2周内根据病情加至（40～60）mg/d。舍曲林组加用舍曲林，起始剂量为50mg/d，2周内根据病情加至（100～150）mg/d。疗程8周。

1.3 临床评定 采用汉密尔顿抑郁量表（HAMD），汉密尔顿焦虑量表（HAMA）评定疗效，于治疗前及治疗后的1、2、4、6、8周末各评定一次。采用副反应量表（TESS）评定药物不良反应，于治疗后的1、2、4、6、8周末各评定一次。以HAMD减分率判断疗效：＞75%为痊愈，50～74%为显进；25～49%为好转；＜25%为无效[2]。由两位主治医师评定。治疗前后进行血常规、尿常规、肝肾功能、血糖、心电图、脑电图等各检查一次。西酞普兰组共完成31例。舍曲林组共完成28例，有2例因癫痫发作次数增加提前退出，有1例因不良反应重提前退出。

1.4 统计学处理 将各项原始数据输入计算机，建立Excel数据库。将全部数据调入SPSS15.0软件进行统计学分析。一般资料采用描述性统计，各分层项目之间采用ANOVA方差分析，各组间比较采用t检验。

2 结果

2.1 西酞普兰组和舍曲林组年龄、性别、婚姻、文化程度、癫痫发作类型及病程对比分析：3组患者的年龄、性别、婚姻、文化程度、癫痫发作类型及病程等方面基本相似，差异无统计学意义（P＞0.05），各组之间具有可比性。

2.2 两组起效时间和疗效比较 以HAMD减分率＞25%视为起效。西酞普兰组起效时间为5～11天，平均（6.1±3.4）天，舍曲林组起效时间为9～14天，平均（12.3±3.9）天。两组相比有显著性差异（P＜0.01）。西酞普兰组痊愈11例，显进14例，好转4例，无效2例，显效率（痊愈+显进）为80.6%，舍曲林组痊愈8例，显效13例，好转3例，无效4例，显效率（痊愈+显进）为75.0%。两组间相比无显著性差异（P＞0.05）。

2.3 两组HAMD、HAMA评分变化 见表1、表2。

表1 两组HAMD评分比较()

表1 两组HAMD评分比较()

注：α与治疗前比较，P＜0.05，αα两组间比较P＜ 0.01

组别 例数 治疗前 治疗后1周 2周 4周 6周 8周西酞普兰组 31 28.4±6.2 21.4±5.8αα 16.7±6.1α 14.2±5.4α 9.7±3.2α 8.1±2.6α舍曲林组 28 28.3±5.9 27.6±5.2αα 18.3±5.1α 15.7±5.3α 11.1±3.7α 9.2±2.9α t值 0.34 4.57 1.76 1.69 0.82 0.78 P值 ＞0.05 ＜ 0.01 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05

表2 两组HAMA评分比较()

表2 两组HAMA评分比较()

注：α与治疗前比较，P＜0.05，αα两组间比较P＜ 0.01

组别 例数 治疗前 治疗后1周 2周 4周 6周 8周西酞普兰组 31 24.2±6.5 15.2±6.1αα 14.6±6.2α 9.8±5.4α 7.6±3.8α 5.3±3.2α舍曲林组 28 23.8±6.2 21.5±6.3αα 16.7±5.8α 11.4±5.6α 8.3±3.4α 6.2±3.6α t值 0.28 3.82 1.98 1.85 0.76 0.73 P值 ＞0.05 ＜ 0.01 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05

表3 两组TESS评分比较（分）

表1、表2显示，经8周治疗后，两组HAMD、HAMA评分均较治疗前下降（P＜0.05）。组间比较，除治疗后第l周西酞普兰组HAMD、HAMA评分显著低于舍曲林组外（P＜0.01），其余各次评分两组差异均无统计学意义（P＞0.05）。

2.4 两组不良反应比较，见表3。

根据副反应量表（TESS）评定，西酞普兰组副反应为失眠5例、恶心2例、口干7例、嗜睡5例、焦虑2例、出汗2例，副反应在治疗第1周明显，程度较轻，无需特殊处理，随着治疗时间延长而好转，无1例因副反应重退出。舍曲林组的副反应为头疼头晕7例，失眠10例，恶心呕吐6例，口干12例，便秘3例，震颤2例，肝功能异常1例，视物模糊5例，2例因癫痫发作增加而退出，1例因严重呕吐而退出。由表2可见治疗后TESS各时间点评分，西酞普兰组副反应明显低于舍曲林组，差异有统计学意义（P＜0.01）。

3 讨论

研究结果表明，西酞普兰和舍曲林治疗癫痫伴发抑郁症状均有显著疗效，起效时间西酞普兰组早于舍曲林组，在治疗第1周末，西酞普兰组HAMD、HAMA评分显著低于舍曲林组外（P＜0.01），其余各次评分两组差异均无统计学意义（P＞0.01）。且不良反应较舍曲林轻，治疗后TESS各时间点评分，西酞普兰组明显低于舍曲林组，差异有统计学意义（P＜0.01）。舍曲林组有2例引起癫痫发作次数增加，而西酞普兰对癫痫发作无明显影响。西酞普兰属于选择性5－羟色胺(5－TH)再摄取抑制剂（SSRI），通过抑制5－TH突触前膜的再摄取功能，进而提高突触间隙5－TH浓度，达到抗抑郁之目的[3]。

癫痫和抑郁存在潜在的共同的发病机制[4]。第一，单胺类神经递质活性降低。抑郁发作与5－羟色胺（5－HT）和去甲肾上腺素（NE）活性降低、5－HT 受体亲和力下降等因素有关。5－HT是齿状回神经元生长的一种调质[5]，在癫痫反复发作过程中，由于兴奋性氨基酸的毒性作用，5－HT神经元丢失，以及海马反应性5－HT释放的反复增加也会导致激动剂介导下调海马5－HT受体，从而导致受体数量减少，结果导致5-HT作用减退[6]。形态学研究发现，点燃会导致海马CA1、CA3和DG区的神经元丢失，而且5－HTA受体下调，生化或结构上的改变发生在癫痫产生的区域和对侧投射区，结果造成5－HT的反应性降低[7]。而降低5－HT、NE、多巴胺（DA）的活性也会加速点燃癫痫发作，加重癫痫发作频率和严重程度，但可被抗抑郁药逆转或阻断，5－HT的抗癫痫作用是通过调整5－HT受体起作用的。第二，脑代谢功能的改变。癫痫反复发作引起某些部位脑损害及功能失调对情绪调节起重要影响作用。近年来神经影像学研究发现癫痫伴发抑郁患者大脑的某些边缘部位5－HT功能异常，并被认为可能是癫痫患者抑郁发生的基础。第三，心理社会因素的影响。负性心理社会因素，如紧张、社会耻辱感、就业受限等可直观的说明为何癫痫病人抑郁患病率明显增高[8]。

对于癫痫和抑郁症共病的患者，西酞普兰不仅可以治疗抑郁症，而且还可以在癫痫的治疗中起到一定的作用[9]。西酞普兰的抗癫痫作用有赖于内源性5－HT的有效作用及其受体的活化。研究发现西酞普兰在治疗血药浓度内抗抑郁效果好且无癫痫发作恶化[10]。专家指出合并抑郁的癫痫患者要积极抗抑郁，抗抑郁药导致癫痫发作恶化的实际危险性小，选择性5－HT再摄取抑制剂是首选[11]。

本研究初步显示西酞普兰治疗癫痫性抑郁疗效肯定，不良反应少，但样本偏小，尚需大样本的深入研究。

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