盐酸贝那普利联合螺内酯治疗糖尿病心脏病心力衰竭的疗效和安全性

冯松青

心力衰竭是各种心脏病的终末阶段。随着社会人群老龄化，糖尿病患者的增多和医疗水平的提高，心力衰竭在人群中的患病率呈上升趋势。由于糖尿病患者对药物的耐受性差，因此，在选择药物及剂量时更需谨慎。近年来，心力衰竭的治疗概念有了根本性的转变，阻滞神经内分泌系统的过度激活成为心力衰竭治疗的关键，转换酶抑制剂（ACEI）联合β-受体阻滞剂治疗心衰已取得显著疗效，但β-受体阻滞剂对糖尿病患者的血糖有影响，一定程度上应用β-受体阻滞剂受限［1-2］。现将我院2009年6月～2010年12月收治的87例糖尿病心脏病心力衰竭患者应用ACEI类（贝那普利）联合螺内酯治疗的临床资料总结如下。

1 临床资料与方法

1.1 一般资料 根据纽约心脏病学会（NYHA）心功能分级，选择在我院内科就诊的心功能Ⅱ～Ⅳ级糖尿病CHF患者87例，随机分成两组。治疗组45例，男性20例，女性25例；年龄65～87岁，平均年龄（70.5±2.1）岁；其中，合并冠心病30例，高血压性心脏病10例，扩张型心肌病5例；对照组43例，男性27例，女性16例；年龄66～84岁，平均年龄（68.6±4.6）岁，其中，基础疾病合并有冠心病者25例，高血压性心脏病者14例，扩张型心肌病者3例，心肌梗死者1例。两组间在性别构成比、年龄、病情严重程度、基础疾病等方面比较差异无显著性意义。

1.2 治疗方法 对照组常规抗心衰治疗，给予硝酸酯类、强心剂、利尿剂、吸氧。治疗组在常规抗心衰治疗基础上加用盐酸贝那普利（洛汀新）2.5mg/d初始剂量，渐增至10mg/d，螺内酯20mg，1次/d，期间避免使用其他影响血钾的药物。两组疗程均为4个月。治疗期间两组需监测电解质情况，特别是血钾情况，必要时治疗组根据血钾含量调整袢利尿剂的剂量，对照组如血钾水平偏低可适当补充钾剂。

1.3 观察指标 采用多普勒超声心动图检查测定左室舒张末期内径（LVEDd）和左室射血分数（LVEF），比较治疗前后LVDEd、LVEF值。观察心功能的改善情况。并观察心率和血清钾。

1.4 疗效判定标准 治疗后LVEDd减小，LVEF增加为有效。心功能改善按照1993年卫生部药政局颁布的充血性心力衰竭临床研究指导原则评定［3］。（1）显效：心功能恢复为I级，或心功能改善Ⅱ级；（2）有效：心功能改善Ⅰ级，但未达到Ⅰ级心功能。（3）无效：用药前后心功能分级无变化。总有效为显效加有效。

1.5 统计学处理 采用SPSS 11.0统计学软件，计量资料以均数±标准差（）表示，组间比较采用t检验。计数资料组间比较采用x2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 观察指标 两组治疗前LVDEd、LVEF和心率比较差异均无显著性意义（P＞0.05）。见表1。从数据分析可以得出结论，治疗4个月后，治疗组LVDEd改善，LVEF提高，心功能改善，与治疗前和对照组治疗后比较，差异均具有显著性意义（P＜0.01或P＜0.05）；同时，心率较治疗前有所减慢，但无异常。

表1 两组治疗前后LVDEd、LVEF和心率变化情况（）

表1 两组治疗前后LVDEd、LVEF和心率变化情况（）

注：*两组内治疗前后比较；＃两组间治疗前/治疗后分别比较。

组别 时间 LVDEd（mm） LVEF（%） 心率（次/min）对照组（n=43） 治疗前 63.5±2.5 32.5±1.5 91±16治疗后 61.6±1.1 34.2±1.6 85±17 t*值 4.56 5.08 1.69 P*值 ＜0.05 ＜0.05 ＞0.05治疗组（n=45） 治疗前 64.2±2.2 32.4±1.0 92±14治疗后 54.1±4.6 40.5±2.2 81±10 t*值 13.29 22.48 4.29 P*值 ＜0.01 ＜0.01 ＜0.05 t值 1.40/10.41 0.37/15.30 0.31/1.35 P值 ＞0.05/＜0.01 ＞0.05/＜0.01 ＞0.05/＞0.05

2.2 疗效 两组治疗前后心功能均有改善，治疗组总有效率95.66%，对照组总有效率74.42%，两组比较，x2=7.80，P＜0.05，差异具有显著性意义。见表2。

表2 两组心功能改善情况比较[例（%）]

2.3 血钾 整个治疗过程中两组血清钾无异常改变。

3 讨论

糖尿病心脏病是糖尿病患者致死的主要原因之一，尤其是在2型糖尿病患者中。广义的糖尿病心脏病包括冠状动脉粥样硬化性心脏病(冠心病)，糖尿病心肌病和糖尿病心脏自主神经病变等。糖尿病患者加速的动脉粥样硬化性心脏病和心肌病的发生除高血糖之外，主要还与其常合并脂质代谢异常、高血压发生率增加血液流变学异常及胰岛素抵抗或高胰岛素血症等有关。糖尿病病人由于冠状动脉粥样硬化、微血管病变、心脏自主神经功能紊乱、心肌代谢异常血液流变学改变和合并存在的高血压等，可导致心脏的器质性和功能性改变。从而增加心力衰竭的患病率。有研究表明，在心力衰竭的早期即有神经内分泌系统的激活，这种交感神经系统（SNS）、肾素-血管紧张素-醛固酮系统（RAAS）等的过度激活是慢性心力衰竭病情不断进展并恶化的重要决定因素。因此，阻滞神经内分泌系统的过度激活成为治疗心力衰竭的关键。盐酸贝那普利是一种前体药，水解后成活性物质贝那普利，可抑制血管紧张素转换酶，阻止血管紧张素I转化成血管紧张素Ⅱ，从而起到扩血管作用[4]；同时盐酸贝那普利还有更广泛的作用如抑制醛固酮、抑制交感神经兴奋性，改善心室及血管的重构作用，从而起到抗心力衰竭作用。文献报道，在治疗过程中会发生醛固酮逃逸现象，使用醛固酮（ALD）受体阻滞剂—螺内酯（安体舒通）避免逃逸现象发生，提高疗效。现已证实人体心肌有醛固酮受体，醛固酮受体阻滞剂能阻断甚至可逆转有醛固酮导致的心肌纤维化、心肌肥厚及心功能不全[5]。我们采用盐酸贝那普利和螺内酯联用，结果显示可明显改善糖尿病心脏病心力衰竭患者的LVDEd，提高LVEF，改善心功能。由于糖尿病心脏病心力衰竭患者多有器官退行性改变，本文均使用小剂量，心率和血清钾无异常改变，避免了β-受体阻滞剂减慢心率的不良反应，疗效肯定、安全，是临床治疗糖尿病心脏病心力衰竭的良好方案［6］。

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