放化疗患者静脉滴注致Ⅲ度速发型药物过敏反应的急救护理及管理体会

赵静 耿文慧 王雅棣 王明霞 纪武花 贾晓懿 黄晓婷

静脉给药由于药物直接进入机体，无肝脏首过效应，血药浓度高，对机体刺激性大等，是发生药物不良反应最高的给药途径，而速发型过敏反应，尤其Ⅲ度及以上的过敏反应，因其发生迅速，影响患者的呼吸循环功能，若抢救不及时，会危及患者生命，所以及时有效的救治与护理，规范的用药管理，是患者抢救成功的关键，2004年3月至2010年11月，我科共发生因静脉滴注药物致Ⅲ度速发型过敏反应患者28例，护理体会报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 28例患者中，男17例，女11例;年龄16～78岁，平均年龄53岁;肺癌患者8例、食管癌5例、鼻咽癌4例、胃癌3例、颌下腺癌2例、纵隔恶性肿瘤2例、直肠癌2例、卵巢癌1例、胆囊癌1例，均为Ⅲ～Ⅳ期肿瘤患者。有药物过敏史者2例，其中1例患者对下述药物中的参麦注射液和多西他赛两种药物发生过敏反应。

1.2 诊断标准 过敏反应的评定参考美国国立癌症研究所CTG扩大通用毒性标准，分为Ⅰ～Ⅳ度［1］，Ⅰ度:皮肤潮红;Ⅱ度;荨麻疹、全身蚁走感;Ⅲ度;心悸、胸闷、支气管痉挛性呼吸困难;Ⅳ度:过敏性休克。

1.3 药物 紫杉醇5例、多西他赛1例、参麦注射液4例、细辛脑注射液4例、复方苦参注射液2例、维生素K1注射液4例、注射用硫普罗宁2例、注射用甘露聚糖肽2例、注射用胸腺肽2例、脂肪乳注射液2例。

1.4 各药物的成份、分子量及辅料情况 见表1。

1.5 急救处理 立即停药，更换输液器，改输0.9%氯化钠溶液，通知医生，遵医嘱常规给予氟美松5～10 mg静脉推注，苯海拉明20～40 mg肌内注射，必要时给予氧气吸入，据患者呼吸情况采取半卧位或床上坐起，监测血压、脉搏，观察患者缓解情况，做好抢救记录。

2 结果

28例患者除1例在第二次应用脂肪乳注射液发生过敏反应外，其他均为首次用药。临床表现除有心悸、胸闷、呼吸困难、面颈部皮肤发绀外，其中有2例患者还伴有打喷嚏、流涕、声嘶、呛咳、粘痰，3例患者视物模糊，1例患者腰痛，1例患者头晕、恶心、大汗。反应发生时间，8例患者直接输入药物后2 min发生Ⅲ度过敏反应，12例自更换该组药物始4～5 min发生反应，5例换液后7～10 min发生反应，另外3例分别于换液后12、15、20 min发生反应。药物输入速度:除参麦注射液20～30滴/min外，其余均为40～60滴/min。患者主诉不适，迅速关闭输液器，立即给予氟美松5～10 mg静脉注射，苯海拉明20～40 mg肌内注射处理后，23例患者于2～5 min症状缓解，另5例患者分别于10、20、25、30 min、3.5 h(腰痛)症状缓解。其中有5例患者在停输药物后自行缓解。

表1 各药物的成份、分子量、辅料

3 讨论

3.1 Ⅲ度速发型药物过敏反应与年龄、性别和疾病的关系28例患者中男性多于女性，平均年龄较高，可能与肿瘤的发病年龄多在中老年有关;从疾病分布看，肺癌与食管癌占多数，可能与我科收治的肺癌和食管癌患者较多有关，是否与疾病本身易发生过敏反应有关，尚待进一步研究。

3.2 Ⅲ度速发型药物过敏反应与药物分子量、辅料的关系上述药物发生过敏反应的原因，与药物本身分子量较大或药物的辅料中含有大分子物质，具有抗原或半抗原性，易致敏有关。如参麦注射液、细辛脑注射液、复方苦参注射液、维生素K1、多西他赛的辅料中均含有助溶剂聚山梨酯80，它是一个亲水性的表面活性剂，广泛用于中、西药注射剂的增溶与乳化，其分子量为1 309.63，属于大分子化合物，具有致敏性，聚山梨酯80可诱导RBL22H3细胞脱颗粒，并存在着明显的量效关系，在一定浓度范围内，组胺的释放随聚山梨酯80浓度的增加而增加。亦有研究证实聚山梨酯80可以在不依赖细胞外游离钙离子的情况下直接诱导肥大细胞脱颗粒，释放活性介质，可能是其导致过敏反应的重要原因［2］。硫普罗宁和注射用胸腺肽的辅料中含有右旋糖酐40，其平均分子量32 000～42 000，由于是大分子物质，具有完全的抗原性，使用时常有过敏反应发生，发生率为0.03%～4.7%，严重过敏反应的发生率约0.008%～0.06%。一般认为其发生率与分子量大小有关，分子量越大，过敏反应的发生率越高［3］;注射用甘露聚糖肽分子量为30 000～60 000，具有抗原性，可触发机体变态反应。脂肪乳注射液所致过敏反应也是因为其较大乳粒易被机体误认为是进入体内的外源性异物，而引起免疫系统反应［4］;紫杉醇的助溶剂聚氧乙烯基蓖麻油，是强致敏剂，很容易导致过敏［5］。聚氧乙烯蓖麻油可以使肥大细胞去颗粒，释放组织胺，或激活补体导致过敏反应。另外，在临床应用时，大部分使用聚氧乙烯蓖麻油增溶的注射液，一次使用聚氧乙烯蓖麻油的量为1.5～10.3 ml，平均为5 ml，而在紫杉醇注射液中，则破纪录地达到了25.8毫升，这可能是其不良反应非常突出的一个原因。另外紫杉醇具有高度的亲脂性，不溶于水，能使普通输液器中的聚氯乙烯材料的成分分解，释放DEHP(邻苯二甲酸酯)物质到液体中，是引起过敏反应的另一原因［6］，过敏反应是紫杉醇较特殊的毒副反应，其发生率为39%，严重过敏发生率为2%。

3.3 其他 发生过敏反应原因除与药物分子量及所含辅料有关外，还与药物本身的成分、制备工艺相关，并且与患者本身体质、年龄、生理机能、放化疗期间各器官功能减退、用药种类相应增多有关［7］。有研究指出，两种药物合用ADR发生率为3.5%，6种药物合用ADR发生率高达80%［5］。

4 护理及管理体会

4.1 增强对药物过敏反应的学习，提高对Ⅲ度速发型药物过敏反应的认识 定期组织科内护士尤其是新上岗护士进行培训，认真学习药物过敏反应特别是速发型过敏反应Ⅲ度及以上的临床表现、应急处理预案、流程等，观察实际发生反应时护士的应急处理能力，并进行指导。对科内发生的药品的不良反应进行记录，上报药品科，熟知本科及全院易发生过敏反应的药物，定期总结抢救经验教训，提高应急处理能力。

4.2 制定易过敏药物的用药规范，提高抢救成功率 在应用易过敏药物前，先询问患者过敏史，对该药过敏者禁用，对首次应用诸如中药制剂及含有聚山梨酯80等致敏辅料药物时，护士备急救盘(盘内放常规消毒物品，一次性输液器一个，2 ml、5 ml注射器各2个，250 ml 0.9%氯化钠溶液一袋，氟美松10 mg、苯海拉明40 mg，肾上腺素1 mg)，放置患者床旁，观察患者输液10 min后离开，对过敏反应发生率高的药物，如紫杉醇，医护双方共同守护观察患者10～15 min，并做好记录，据笔者及张跃［8］的39例紫杉醇过敏反应的观察与护理的结果，此类药物的过敏反应大多在滴注后最初5～10 min内发生。

4.3 做好患者及家属的健康教育，争取抢救时间 药物的过敏反应是目前医疗技术难以预知和防范的，但由于临床医护人员数量相对不足，做不到所有药物首次输入均有专人守护，所以告知患者及家属过敏反应的临床表现及症状，感觉身体不适时的紧急处理措施，停输液体，切勿拔除液路，进行呼救，在医护人员到达之前采取有效措施，争取抢救时间，提高抢救成功率。

4.4 严密观察患者反应、处理措施及时正确是抢救成功的关键 更换易致敏药物后，护士要严密观察患者反应，当患者主诉不适时，首要措施便是关闭输液器，阻断过敏原进一步进入患者体内，是抢救成功的关键，而后再更换输液器改输0.9%氯化钠溶液，行进一步抗过敏及对症治疗，从结果看，28例患者均抢救成功，而其中5例患者在迅速停药后自行缓解，且缓解时间与用药者相比无明显差异，由于观察例数少，尚不能确定在阻断过敏原后何种情况需要抗过敏处理，何种情况不需要，也待于进一步观察研究。

经笔者临床实验证明，应用普通输液器或紫杉醇专用输液器输入药物(两种输液器的滴系数均为20滴/ml)，若分别以20、40、60、80、100滴/min的速度滴入计算，药物将分别在换液后8分53秒、3分40秒、2分42秒、2分08秒、1分42秒开始进入患者体内，所以在观察过程中要做到心中有数，密切观察药物进入机体内2～5 min内反应，若出现不良反应，立即采取上述措施，一旦发生Ⅲ度速发型药物过敏反应处理不及时，就会发生过敏性休克，严重时可导致死亡，给患者及家庭带来无可挽回的损失，甚至引发医疗纠纷。因此，及时有效的采取急救措施，加强用药管理，对于保护患者生命安全，防治不良后果发生，具有重要意义。

1 华新民，刘枫林，任宪伟，等.应用紫杉醇类药物前激素预处理的改进及过敏后再输入的探讨.实用肿瘤学杂志，2004，18:39.

2 马伟从，张青，李慧，等.细辛脑注射液致不良反应文献回顾与原因分析.中国药物警戒，2010，7:245.

3 国家药典委员会主编.临床用药须知.第3版.北京:化学工业出版社，2001.428.

4 闫忠芳，陈丽芳，齐玉梅，等.97例脂肪乳注射液致不良反应的文献分析.中国药房，2010，21:3039.

5 郑策，梅丹，王兰，等.关注制剂中辅料的不良反应.中国药学杂志，2005，40:644-649.

6 谢丽梅.紫杉醇治疗晚期卵巢癌毒副作用的观察与护理.现代护理，2001，7:39.

7 邹明畅，房树华.186例药物不良反应分析.世界临床药物，2008，29: 428.

8 张跃.39例紫杉醇过敏反应的观察与护理.齐鲁护理杂志，2010，16:95.