原位半环形皮瓣修复手指残端的临床应用

赵洪波 王同山 李建强 申云龙

1970年，Atasoy［1］首次报道V-Y皮瓣修复指端缺损以来，因其操作简便，效果理想，现已成为修复手指皮肤软组织缺损的常规术式。但其在修复指指端缺损时会遇到皮瓣坏死和需要短缩指骨等并发症、如在二区及近端缺损时其应用还会受到限制，这些使其在应用时受到一定的限制;而原位半环形皮瓣则可较好地覆盖和修复指端缺损。2006年1月以来，我们在临床上应用半环形邻指皮瓣修复手指皮肤缺损28例，效果满意。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组共28例，男19例，女9例;年龄14～48岁。均系外伤引起的手指皮肤缺损，其中急诊手术20例，亚急诊手术4例，择期手术4例。皮肤缺损部位:示指末节脱套伤3例，指背创面5例，指掌侧创面3例，指腹缺损2例;中指指背创面4例，指掌侧创面3例;环指末节脱套伤2例，指背侧创面3例，指掌侧创面1例，指腹缺损1例;小指背侧创面1例。皮瓣面积可达(2.0～3.5)cm×(1.6～2.0)cm。

图1 皮瓣修复

1.2 手术方法

1.2.1 皮瓣的设计:根据伤指受区创面的形状及大小，在示指中节背侧、中指或环指中节背侧半面设计半环形皮瓣(图1)。若修复末节切割伤或手指中节以远创面，蒂部则置于两侧指神经血管束水平。形成双蒂皮瓣用组织剪将皮下小心分离避免损伤两侧的血管神经束和肌腱等组织，皮瓣的宽度可根据挤压残端估计缺损的大小来切取，但要以翻转皮瓣不影响皮瓣血运为前提。

1.2.2 皮瓣的切取及创面的修复:在上肢气压止血带下手术。先常规清创手指残端创面尽量保留骨质，而后切开指背皮肤游离皮肤，注意务损伤双侧的指神经血管束，保留蒂部宽最少0.5 cm宽的皮肤，切断皮瓣下组织，连同指深筋膜浅层向远端翻转皮瓣，如供区缺损较大可取中厚皮片植皮(图1)。注意保护腱周组织，切勿损伤指固有神经血管束。松开止血带，观察皮瓣血液循环，如血运良好，将皮瓣转位修复创面。

2 结果

本组28例28块皮瓣完全存活。1块皮瓣部分坏死，其中1块修复中指末节皮肤脱套伤者，指骨有少许外露，全部病例按时拆线未出现感染病例。两点辨别能力平均6 mm。28例在术后随访3～18个月，平均6个月，见皮瓣血循环、质地均良好，外形饱满。28指指间关节活动范围为80°～90°;所有病例对外形均表示满意。

3 讨论

3.1 手指因急性创伤和晚期手术造成的皮肤及软组织缺损，常合并骨、关节、肌腱、神经血管的外露。如果局部缺损面积不大(4.0 cm×2.5 cm)时，可选用普通的邻指皮瓣修复。对于手指背侧的创面，常规的邻指皮瓣无法修复，临床上常用交臂皮瓣修复，但术后需特殊强迫体位固定，皮瓣存活后外观臃肿，给患者生活带来很多不便，患者多不愿意接受。有学者报道应用邻指指背筋膜瓣加游离中厚皮片移植修复，术后局部皮肤质地较硬，对功能恢复有一定的影响。特别是手指末端脱套伤，目前尚无理想的修复方法，常咬除外露的末节指骨后作残端缝合，致使伤指部分缺损，影响外形及功能的恢复。

3.2 理想的修复指端缺损的方法要达到以下要求既尽量保留手指的长度，恢复手指的良好末端感觉和日常生活中的无痛性.传统的方法要麽需要短缩指骨，要麽需要二次手术，或者指端的感觉恢复不理想.原位的局部半环皮瓣不仅达到了指端缺损的覆盖而且避免了二次手术和固定所引起的其他并发症.它在指端皮肤感觉的恢复和外观及手术操作的难易程度上都优于Atasoy的V-Y形皮瓣.指背的皮肤无论在颜色还是在质地上是最接近于掌侧皮肤，用其覆盖残端基本上恢复了原来皮肤的组织特性.而且供区不会留下畸形，对于相对较小的缺损甚至不用植皮。指背的局部血供解剖已有详述［2，3］，指背动脉的升支在掌指关节至远指间关节之间有多个升支形成指背动脉网.这样皮瓣的血运有了充足的保障，所以坏死率极低。同时两侧的指神经分支与指背动脉网一起形成神经血管网，使皮瓣保留了原始的感觉功能，本组病例术后指端感觉辨别能力平均6 mm，也间接说明了这一点。

3.3 本皮瓣的优点:(1)旋转角度大，可用于修复手指掌面、指腹及手指残端皮肤缺损;(2)与常规的带蒂皮瓣如邻指皮瓣，鱼际皮瓣等相比，不需要二次手术和固定;(3)手术方法比传统的Atasoy V-Y形皮瓣操作简单易行，并发症少;(4)带指背皮神经，可形成感觉皮瓣，恢复指腹及指端的感觉功能;(5)供区残留的畸形较小

3.4 临床应用半环形邻指皮瓣的注意事项:(1)皮瓣供区只限于手指的甲根部近端，对甲根以远的缺损要改用其他方法;(2)皮瓣的旋转蒂不应小于0.3 cm，如小于此值则会增加皮瓣的坏死率;(3)皮瓣设计时宜保留手指掌面1/2的组织，以保证供体手指的静脉回流及保护健侧的指固有血管神经束不外露;(4)皮瓣缝合时要保持无张力下缝合，对于供区缺损较大的则取中厚皮片植皮，我们多取腕掌侧皮肤;(5)要注意防止术后指端猫耳的形成。

1 Atasoy E，Iokimides E，Kasdan ML，et al.Reconstruction of the amputated finger tip with a triangular volar flap:A new surgical procedure.J Bone Joint Surg，1970，52:921.

2 Endo T，Kojima T，Hirase Y.Vascular anatomy of the finger dorsum and a new idea for coverage of the finger pulp defect that restores sensation.J Hand Surg，1992，17:927.

3 Bertelli JA，Pagliei A.Direct and reversed flow proximal phalangeal island flaps.J Hand Surg，1994，19:671.