经直肠超声引导下前列腺穿刺活检对前列腺内低回声区的诊断价值

刘宁 秦莉 张万蕾 杨漪 闫凤琴 李建国

以往文献多将前列腺内低回声区作为前列腺癌的特征性表现［1］。然而经直肠超声的出现，尤其是经直肠超声引导下前列腺穿刺活检，使前列腺癌术前诊断的准确性大大提高，发现前列腺内低回声区部分属良性病变，如前列腺增生、上皮内肿瘤及炎症等［2］。本研究通过回顾性分析120例接受直肠超声引导下前列腺穿刺活检的病例资料，探讨经直肠超声引导下前列腺穿刺活检对前列腺内低回声区的诊断价值。

1 资料与方法

1.1 一般资料 对北京大学人民医院2008年12月至2009年10月期间接受经直肠引导下前列腺穿刺活检的120例病例资料进行回顾性分析，年龄54～86岁，平均年龄69.4岁。以上病例均最少符合下列之一:(1)直肠指检异常;(2)血清PSA＞4 ng/ml;(3)经直肠超声有异常发现。

1.2 仪器 超声:选用日本AlokaSSD4000型彩色超声诊断仪，端扫式变频经直肠双平面探头，探头频率为5.0～7.5 MHz;腹部探头，频率为3.5 MHz。美国Bard公司18GEV 20 cm Trucut自动穿刺活检针及活检枪。

1.3 检查方法 被检者排空大便后，取屈膝左侧卧位，臀部靠近床边朝向检查者。探头置于患者直肠内行经直肠超声检查，分别应用二维及彩色多普勒超声对前列腺多角度多切面扫查，记录前列腺的形态、大小、内部回声、有无低回声区(部位、形态、范围、边界、数目等)，低回声区内部血流分布情况、血流是否丰富，以及是否侵犯周围组织器官等。

1.4 统计学分析 应用SPSS 13.0统计软件，计数资料采用χ2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 120 例病例中，全部行经直肠超声引导下穿刺。前列腺癌的检出率为59.2%(71/120)。120例患者中，有低回声区者101例(84.2%)，共136个，观察其形态、边界、内部回声及血流分布等情况。共取得1213个活检点，取自低回声区者348个(28.7%)，血流丰富处54个(4.5%)。348个低回声区活检点中前列腺癌177个(50.9%)，前列腺增生124个(35.6%)，炎性浸润46个(13.2%)，上皮内瘤1例(0.3%)。42个血流丰富处的活检点中，31个为前列腺癌(73.8%)，7个为炎性浸润(16.7%)，4个为前列腺增生(9.5%)。

2.2 前列腺癌患者前列腺内低回声区的形态、范围、边界及数目等与非前列腺癌患者相比差异无统计学意义(P＞0.05)。低回声区内部血流丰富者大部分为前列腺癌的表现 见表1。

表1 348个前列腺低回声区活检点超声表现例(%)

2.3 超声与病理结果对照见表2。

表2 超声与病理结果对照 例(%)

3 讨论

经直肠超声引导下的前列腺穿刺活检是以最小的创伤达到最佳的临床诊断效果。尽管由Hodge提出的“六点系统穿刺法”为当今世界性的标准前列腺穿刺方法，但它的假阳性率高达30%［4］。这主要是由于穿刺点少及穿刺局域受限所造成。而对所有病例都采取多点穿刺的方法亦非最佳处理方式。在本研究中，我们除常规穿刺部位外，增加远侧方及“兴趣区”的多点穿刺，根据每例患者的自身情况，灵活选择穿刺部位及活检点数，一般每例患者的活检点数为8～12个，以尽可能地检出前列腺癌。

经直肠超声检查可发现前列腺内异常回声肿块及异常血流分布区域，并准确引导在这些部位作穿刺活检，从而提高前列腺癌穿刺活检阳性率。通过本研究我们发现前列腺癌、前列腺良性增生及前列腺炎都可表现为低回声图像，其形态、范围、边界及数目等与非前列腺癌患者相比差异无统计学意义(P＜0.05)。仅有低回声区内部血流丰富者大部分为前列腺癌，但并不能只依据此种表现而作出诊断。这是因为前列腺癌在病理上表现为肿瘤细胞堆积的恶性上皮细胞取代了正常的腺泡和导管，导致含前列腺液的腺体成分减少或消失，在声像图上表现为血流丰富的低回声区，但前列腺的炎症及增生等良性病变也可引起类似改变。由于肿瘤细胞向周围组织浸润性生长，致使恶性结节与周围组织的界限不清。肿瘤组织自身又可以分泌血管生成刺激因子，促进肿瘤组织血管的新生而加速肿瘤生长，形成一个完整的正反馈循环。研究表明，前列腺癌组织中的血管密度明显高于良性病变组织，这种血管密度的差异成为彩色多普勒血流显像(CDFI)鉴别前列腺癌和良性病变的病理基础［5，6］。在本项研究中，良性病变组与前列腺癌组比较，前列腺回声结节本身的大小、边界差异无统计学意义，而血流状况的差异有统计学意义(P＜0.05)，与前述内容相符，对二者的鉴别诊断有一定的参考价值，而最终诊断仍有赖于经直肠超声引导下的前列腺穿刺活检。

前列腺活检后常见的并发症有血尿、血便、血精等。很少有患者发生感染，有文献报道发病率为2.5%［7］。对血尿、血便、血精等并发症可采取对症处理。术前灌肠以及预防性应用抗生素可降低感染的发生［8］。

综上所述，前列腺癌的诊断需从前列腺获取癌组织，而经直肠超声引导下的前列腺穿刺活检创伤小且安全有效，因此得以广泛应用。根据每例患者的自身情况，灵活选择穿刺部位及活检点数，可尽可能地检出前列腺癌。

1 Clements R.The changing role of transrectal ultrasound in the diagnosis of prostate cancer.Clin adiol，1996，51:671.

2 Levine MA，Ittman M，Melamed J，et al.Two consecutive sets of transrectal ultrasound guided sextant biopsies of the prostate for the detection of prostate cancer.JUrol，1998，159:471.

3 Buranakitjaroen P，Koanantakul B，PhoojaroenchanachaiM，et al.The efficacy and tolerability of barnidipine hydrochloride in Thai patients with hypertension.J IntMed Res，2004，32:185.

4 唐杰，李颂，李俊来，等.彩色多普勒研究前列腺癌分化程度的初步结果.中国超声医学杂志，2002，18:527-529.

5 Main BM，Naya Y，Okihara K，etal.Predictorsof cancer in repeatextended multisite prostate biopsy inmen with previous negative extendedmultisite biopsy.Urology，2002，60:836-840.

6 Borboroglu PG，Comer SW，Riffenburgh RH，et al.Extensive repeat transrectal ultrasound guided prostate biopsy in patientswith previous benign sextant biopsies.JUrol，2000，163:158-162.

7 唐杰，李颂，李俊来，等.经直肠超声引导下穿刺活检诊断前列腺癌189例.中华超声影像杂志，2002，11:400-402.

8 Levine MA，Ittman M，Melamed J，et al.Two consecutive sets of transrectal ultrasound guided sextant biopsies of the prostate for the detection of prostate cancer.JUrol，1998，159:471-475.