外剥内扎注射加多切口括约肌松解术治疗急性嵌顿痔临床观察

彭旭东

急性嵌顿痔的临床治疗方法较多，最常用的经典术式是外剥内扎术(Milligan-Morgan)。2008至2009年，我们将72例急性嵌顿痔随机分为2组，治疗组(36例)采用外剥内扎注射加多切口括约肌松解术配合自拟痔科消肿止痛汤口服;对照组(36例)采用传统外剥内扎术(Milligan-Morgan)，随访6个月，观察临床疗效，报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 72例急性嵌顿痔均符合1994年国家中医药管理局制定的《中华人民共和国中医药行业标准》［1］有关急性嵌顿痔诊断标准。男39例，女33例;年龄21～65岁;痔病病史2～30年;痔嵌顿时间1～6 d;其中合并糖尿病6例，冠心病8例，高血压9例，既往有便血、痔核脱出病史;有痔手术史12例。2组性别比、年龄等差异无统计学意义(P＞0.05)。

1.2 治疗方法 治疗组:采用外剥内扎注射加多切口括约肌松解术配合中药口服。手术方法:暴露内痔，以碘伏消毒后，按史兆歧内痔四步注射法，用1∶1消痔灵注射液均匀注射于痔核内，使痔核粘膜突起变为白色，3、7、11点位置较大的痔核在痔基底部加大注射量，一般需1∶1消痔灵注射液20 ml左右，注射完毕后用食指按摩内痔痔核1～2 min，观察无明显出血后用组织钳分别夹住3、7、11点齿线下肛管皮肤，观察嵌顿痔大小形态设计手术切口，通常以3、7、11点作梭形切口为主切口，用组织钳提起皮瓣，手术剪完全剥离外痔静脉丛至齿线或稍上方0.3 cm，钝性或锐性剥离痔静脉团、血栓，切断不规则的纤维化组织，提起外痔组织及内痔，选用相应大小的组织钳，从内外痔根部钳夹，用圆针丝线于齿线上约0.3 cm行∞字贯穿结扎后，剪去内外痔被结扎的2/3组织。观察3、7、11点内外痔结扎后嵌顿痔情况，如2、5、6、9、10等点位，内外痔仍有突起，可做小切口行外剥内扎术，或者只做辅助性减压切口，同时彻底剥离其曲张静脉丛，主辅切口之间充分保留正常的直场粘膜和肛管皮肤。然后在3、7、11点，以小弯止血钳挑出部分内外括约肌并剪断，如松解程度不够，或肛门括约肌松解后出现肛管受力不均匀的情况，可在2、5、9、10等点位辅助切口处，以术者食指深入肛内做引导，用直尖手术剪伸入切口，剪断部分肛门括约肌，特别是内括约肌，以在麻醉状态下肛门能轻松容纳术者的中、食指且肛门四周均匀松解为度，如切口有活动性出血时予缝合止血，修剪各主辅切口及切口皮下组织，分别以细丝线间断缝合，固定于创面肌层，缝线宜少且不必过紧，尽量使主辅切口平整为度。术后以马应龙麝香痔疮膏、太宁栓外用，凡士林及碘伏纱布塞肛。注意填塞敷料不宜过多，外用塔形纱布加压包扎，宽胶布固定。口服自拟中药方，痔科消肿止痛汤(组成:蒲公英30 g，菊花15 g，穿心莲15 g，马齿苋15 g，赤芍12 g，白芍12 g，枳壳12 g，细辛9 g，丹参9 g，桃仁9 g，红花9 g，甘草3 g)，1剂/d，临床根据患者寒热虚实加减化裁。

对照组:按传统经典的痔外剥内扎术(Milligan-Morgan)处理急性嵌顿痔，根据情况于2、3、5、7、9、11点位行外剥内扎术。术后以马应龙麝香痔疮膏注入，太宁栓1枚塞肛。

1.3 疗效判定标准［2］痊愈:症状消失，痔体消失;好转:症状改善，痔体缩小;未愈:症状体征均无变化。

1.4 统计学分析 计量资料以¯x±s表示，采用U检验，计数资料采用χ2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 观察指标 肛门疼痛程度分轻度(不用任何镇痛药)、中度(口服镇痛药)、重度(需肌注镇痛药);肛门水肿为术后再次修剪的手术病例;肛门狭窄按1995年国家中医药管理局制定《直肠肛门狭窄诊断标准》［3］执行。

2.2 疗效 所有患者均6个月后随访，2组有效率、复发率，伤口愈合时间、术后并发症及见表1。治疗组有效率高(P＜0.05)、伤口愈合时间短，术后疼痛、水肿轻、肛门无狭窄及复发率低等方面有优势(P＜0.01)。

表1 2组疗效及并发症比较n=36

3 讨论

急性嵌顿痔是由于各种原因致内痔脱出肛外不能回纳，以肛门部剧烈疼痛为主要表现的肛肠外科急症，病情较严重，有广泛的水肿、炎性坏死及血栓形成，单纯的复位治疗不能根治，易复发，而保守治疗时间长，痛苦大，不能缓解肛管内括约肌痉挛，影响血液和淋巴回流，疼痛和水肿加剧，有时可能因贻误治疗时机而发生坏死、感染等严重并发症。依据A.E.laurence对切除的急性嵌顿的观察结果:当痔核表面完整时，有栓塞和炎症，也很轻微;即使痔表面有溃疡形成，一般也很表浅，虽有炎症出现，但深部组织、附近粘膜、外括约肌皮下部却没有显著改变，因此急性嵌顿痔的嵌顿、炎症和血栓形成不会增加手术难度和并发症，因此尽快行急性嵌顿痔切除术，解除肛管内括约肌痉挛，显得尤为必要。

急性嵌顿痔的手术方式繁多，术式不断更新，手术难度在于既要保留足够的肛门皮桥及黏膜桥的同时又不残留痔组织，又要防止肛门狭窄的出现。痔手术切除范围过大易出现术后肛门狭窄，控便能力下降，创面愈合时间长，及术后肛门疼痛等不良后果，如切除范围过小，易出现肛门残余组织水肿、疼痛、复发等情况。急性嵌顿痔单纯行传统的外剥内扎术(Milligan-Morgan)者，外痔较大，切口也较大，术后疼痛、水肿和肛门狭窄的发生率高。急性嵌顿痔手术改进的目的是更加符合生理，减轻或消除症状的同时，减少患者痛苦，缩短伤口愈合时间，减少术后可能出现的并发症［3］。外剥内扎注射加多切口括约肌松解术，在急性嵌顿痔手术时切断部分肛门外括约肌及内括约肌肌束，解除内括约肌持续性痉挛，降低了内括约肌的压力，缓解肛管因多处痔核外剥内扎术后的肛管高压状态，使疼痛缓解，恢复正常的血液淋巴循环，减轻肛缘水肿及肛门狭窄的发生，利于大便排出。多切口松解括约肌，较之于单切口或侧切口松解，使松解的程度更均匀，不会使肛门偏曲或畸形，起到肛门整形的作用，使愈合后肛门更加美观。术中内痔注射消痔灵注射液具有收敛、止血作用，配合术后口服自拟中药痔科消肿止痛汤，清热解毒、行气化瘀、止痛消肿，中西医结合治疗，相得益彰。

通过临床观察外剥内扎注射加多切口括约肌松解术治疗急性嵌顿痔具有疗效确切，疼痛损伤小，术后切口愈合快，术后无肛门狭窄，水肿少，无排便困难，复发率低，且肛门术后外形美观，是一种安全有效，并发症少的术式，值得临床推广应用。

1 国家中医药管理局主编.中华人民共和国中医药行业标准.南京:南京大学出版社，1994.132.

2 黄乃健主编.中国肛肠病学.第1版.济南:山东科学技术出版社，1996.826.

3 赵宝明.正确掌握经典痔切除术.中国临床医生，2005，33:6-10.