快速检测BNP对老年非心脏手术后呼吸困难的诊断价值

张思洁 崔彦芝 王芳 付华 刘宇

老年人接受非心脏手术后出现急性呼吸困难是临床常见的严重症状之一，如果得不到及时处理，严重者可危及生命;而准确的鉴别病因是采取正确治疗的关键。近年来，国内外研究发现B型钠尿肽(BNP)测定对鉴别呼吸困难是否为心源性有重要价值［1］，并且已有了快速测定 BNP的方法［2］，具有快速、高灵敏度、高特异性的特点，已为心内科广泛认可，但对于老年人非心脏手术后出现急性呼吸困难的鉴别价值，尚未有相关报道。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择我院2010年1月至2011年3月于普外科、胸外科、妇科、骨科行择期手术后7日内出现急性呼吸困难的患者157例，男89例，女68例;年龄61～82岁，平均年龄(69±15)岁。手术类型:腹部手术62例，开胸手术78例，骨科手术9例，妇科手术8例;手术方式均为全身麻醉。同时选取同期在我院行手术治疗的20例老年人做对照组。所有患者均除外并发严重肝肾疾病及其他全身性疾病患者。

1.2 呼吸困难病因判定 所有患者均于呼吸困难症状出现后2 h内快速检测血浆BNP，并同时测定血气分析，并于7 d内行心脏超声检查，必要时行胸部强化CT检查。最终诊断依据心脏超声、心电图、胸片、血气分析等辅助检查及临床表现由至少2名专科医生(包括一名心内科医生、一名本专科医生)诊断而明确为心源性或非心源性呼吸困难。

1.3 检测方法

1.3.1 BNP测定方法:抽取患者肘静脉血2 ml，加入EDTANa2抗凝试管摇匀，应用美国Biosite公司生产的Triage干式快速定量心肌梗死/心衰诊断仪进行定量测定，取25 ul血加入检测板，15 min内自动打印结果。

1.3.2 超声心动图:受试者取左侧卧位，采用美国GE Vivid 7彩色超声心动图仪检查，按照美国超声心动图学会推荐方法，取心尖四腔切面，用改良的simpson单平面法计算左心室射血分数(LVEF)，由经验丰富的超声科医师完成超声心动图检查。

1.3.3 血气分析检测:于呼吸困难出现后尽快抽取桡动脉或股动脉血1 m l，肝素抗凝，快速检测。

2 结果

2.1 一般资料 心源性呼吸困难患者43例，男26例，女19例;年龄65～82岁，平均年龄(70±14)岁;非心源性呼吸困难组114例，男63例，女49例;年龄61～79岁，平均年龄(66±15)岁。对照组20例，男14例，女6例;年龄61～80岁，平均年龄(67±16)岁。3组一般资料差异无统计学意义(P＞0.05)。

2.2 心源性呼吸困难组血浆BNP浓度(1 462±987)ng/L，非心源性呼吸困难组血浆BNP浓度(286±145)ng/L，正常对照组血浆BNP浓度(64±25)ng/L，3组两两比较，对照组与非心源性呼吸困难组比较差异有统计学意义(P＜0.05)，对照组与心源性呼吸困难组比较差异有统计学意义(P＜0.01)，非心源性呼吸困难组与心源性呼吸困难组比较差异有统计学意义(P＜0.01)。见表1。

2.3 LVEF比较 对照组与非心源性呼吸困难组EF值比较差异无统计学意义(P＞0.05)，心源性呼吸困难组较对照组、非心源性呼吸困难组明显减低，差异有统计学意义(P＜0.01)。见表1。

2.4 血气分析比较 PO2在心源性呼吸困难组、非心源性呼吸困难组均较对照组明显降低(P＜0.01)，3组PCO2差异无统计学意义(P＞0.05)。见表1。

表1 3组血浆BNP及心功能、血气分析比较±s

表1 3组血浆BNP及心功能、血气分析比较±s

注:与对照组比较，*P＜0.01;与非心源性呼吸困难组比较，#P＜0.01

组别 BNP(pg/L) LVEF(%)PO2(mm Hg)PCO2(mm Hg)对照组(n=20)64±25 65±3 92±22 34±12非心源性呼吸困难组(n=43) 286±145* 63±6 56±34* 45±21心源性呼吸困难组(n=114) 1 462±987*# 42±9* 64±30*41±19

2.5 心源性呼吸困难组 BNP水平与左心室舒张末径(LVDD)及LVEF之间无线性相关关系(P＞0.05)。

3 讨论

围手术期出现呼吸困难其病因主要涉及心源性及肺源性两大方面。早期准确诊断呼吸困难的病因，区别心源性呼吸困难和非心源性呼吸困难，对于及时、准确治疗，提高生存率非常重要。

BNP是利钠肽类的一种肽类激素，在调节血压、体液平衡及心血管功能方面起重要作用。BNP主要在心室肌细胞合成，心肌缺血、坏死、损伤、心室壁张力及压力负荷过重均刺激BNP的合成、分泌及释放，引起心室充盈压改变。由于BNP的核酸序列中包含了不稳定的TATTTAT序列，其信使RNA(mRNA)的转换较快，使BNP可以瞬间合成，直接成比例地反映心室的容量和压力负荷过重，故能更敏感特异地反映心室功能紊乱程度。国内外已有报道，对于急性呼吸困难患者，若 BNP＜100 ng/L，可基本除外心力衰竭所致，若BNP＞500 ng/L，则基本可确诊是心衰引起;介于二者之间的患者，则可根据临床判定和其他辅助检查来确诊［3］。因此，在紧急情况下鉴别是由失代偿性心力衰竭还是非心源性疾病引起的呼吸困难时，血浆BNP水平检测具有快速、高灵敏度和高特异性的特点。

本研究发现，在围手术期急性呼吸困难患者中，心源性呼吸困难组血浆BNP水平较非心源性呼吸困难组和对照组明显升高，与文献报道相符;而非心源性呼吸困难组较对照组亦有升高，差异有显著性，提示某些疾病如急性肺栓塞、肺源性心脏病、急性缺氧等亦可使血浆BNP轻度升高，但仍显著低于心源性呼吸困难组，本研究发现心源性呼吸困难组血浆BNP浓度均在400 ng/L以上，而非心源性呼吸困难组血浆BNP浓度在500 ng/L以下，因此，我们认为，血浆BNP浓度在500 ng/L以上可以作为鉴别呼吸困难的标准。而血气分析显示:PO2在呼吸困难组较对照组明显降低，但心源性呼吸困难与非心源性呼吸困难组之间差异无统计学意义，3组PCO2差异无统计学意义，提示在围手术期呼吸困难主要表现为Ⅰ型呼吸衰竭，但在鉴别病因方面无特异性。

本研究观察到在心源性呼吸困难组血浆BNP浓度与LVEDD及LVEF间无明确相关性，分析原因可能为:BNP反应的是某一时刻的心功能，而LVEDD是长期心脏负荷增加的表现，LVEF反映的是一段时间的心功能，本组患者心脏超声检查均在呼吸困难出现后一周内完成，与BNP检测不同步。因此临床BNP更能客观评价患者即刻心功能情况。

随着我国进入老龄化，老年人群需行非心脏手术者有增多趋势。高龄是一个特殊风险，不仅患冠心病的可能性增大，而且衰老也对心肌产生影响，因此老年人非心脏手术后由于手术应激、大量补液、感染及失血等因素极易诱发心衰［4］。如不及时诊治，不仅增加患者住院天数和医疗费用，而且威胁患者生命。本研究证实血浆BNP测定是围手术期呼吸困难患者敏感而特异的鉴别诊断标志物。

1 Maisel AS，Krishnaswamy P，Nowak RM，et al.Rapid measurement of B-type natriuretic peptide in the emergency diagnosis of heart failure.N Engl JMed，2002，347:161-167.

2 Weber M，Hamm C.Role of B-type natriuretic peptide and NT-proBNP in clinical routine.2006，92:843-849.

3 Maisel A.B-type natriuretic peptide levels:diagnostic and prognostic in congestive heart failure:what next?Circulation，2002，105:2328-2331.

4 Eagle KA，Berger PB.ACC/AHA guideline update for preoperative cardiovascular evaluation for noncardiac cardiac surgery executive summary.Circulation，2002，105:1257-1267.