液基薄层细胞学检测联合阴道镜LEEP刀在宫颈癌筛查诊治中的应用

薄素焕 赵淑蕊

宫颈癌是最常见的妇科恶性肿瘤之一，也是可以早期发现并预防的妇科癌症;高效筛查和正确处理是防治宫颈癌的关键。采用TCT检查是筛查宫颈癌较理想的方法之一［1］，简便易行、无创伤、经济有效，可多次重复。电子阴道镜可直接观察宫颈表面血管形态，并将观察部位予以放大，在可疑处取活检，从而提高活检的阳性检出率［2］。对CIN治疗能有效阻断宫颈癌发生。宫颈环形电切除术(LEEP)是近年发展起来的一项新技术，是目前治疗CIN的主要方法。我院采用TCT联合阴道镜筛查宫颈癌癌前病变、LEEP刀治疗，取得良好效果。

1 资料与方法

1.1 一般资料 2008年12月至2010年12月在我院宫颈门诊就诊及体检的已婚女性，宫颈TCT检查2637例，受检者年龄23～61岁，平均年龄(42±11)岁。细胞学阳性者在阴道镜下活检送病理检查，结果为宫颈上皮内瘤变者行LEEP手术，切下的标本送病检。

1.2 方法 (1)TCT检查方法:采用膜式液基薄层细胞学检测系统。(2)细胞学诊断方法采用TBS(the Bathesda system)分类法:未见宫颈上皮内病变、意义不明的不典型鳞状上皮细胞或腺细胞(ASC-US或AGUS)、低级别鳞状上皮病变(LSIL)、高级别鳞状上皮病变(HSIL)、鳞癌(SCC)、腺癌(AC)。细胞学诊断阳性是指ASC-US或AGUS及以上病变。(3)病理组织学检查:宫颈组织病理学诊断是金标准。凡细胞学检查阳性者须行阴道镜指引下宫颈多点活检送病检:阴道镜下见异常宫颈图像，在病变部位取活检;未见异常图像，则在3、6、9、12点活检送病理;LEEP手术或子宫全切切下的标本送病检。诊断包括:(1)正常或炎症;(2)CINⅠ～Ⅲ 级或原位癌;(3)浸润癌。(4)LEEP治疗:凡病理诊断为CINⅠ～Ⅲ 级全部行LEEP治疗。手术方法:月经干净后3～7 d内施术。采用美国的WALLACH高频环切仪，输出功率:混切60W，电凝30W。取膀胱截石位，常规消毒铺巾曝露宫颈，配合阴道镜下观察，用碘液标记出病变部位的边界，拟手术范围，选用合适型号的环型电极，从宫颈的12点与宫颈表面垂直切入，旋转360°将锥形标本完整切除，必要时周边及基底可以补切。范围:原则上距不着色点外缘CINⅠ2 mm，深度为1.5 cm;CINⅡ、CINⅢ者要超病变区外侧5 mm，深度为2～2.5 cm。如病变范围超过电圈尺寸允许多次补切直至将病灶切净，按补切标本的前后顺序，仔细标记，分送病理检查。标本离体后，宫颈创面出血点用球状电极电凝止血，出血多者用明胶海面填塞止血，术毕阴道填塞碘伏纱球一个，嘱患者24 h后自行取出。记录术中出血量及手术时间等。观察30 min无出血，患者可离院，术后抗炎治疗。

1.3 随访 患者术后7 d、1个月、3个月复查宫颈愈合情况，6、12月分别复查TCT，阳性者进一步阴道镜下活检及相应治疗。治疗后半年TCT正常为治愈;治疗后1年CIN存在为病变残留;术后无CIN病变存在，1年后病变再出现为复发;治疗治疗后半年TCT无变化为无效。

1.4 统计学分析 计数资料采用χ2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 宫颈TCT检测结果与阴道镜下活检病理组织学比较TCT检查2637例检出阳性涂片181例，占6.86%:其中 ASCUS+AGUS 93例(51.1%)，LSIL 59例(32.4%)，HSLL 25例(13.8%)，癌4例(2.2%);181例患者均在阴道镜下多点采样行病理检查:炎症28例，CINⅠ97例，CINⅡ36例，CINⅢ15例，宫颈癌5例。ASCUS+AGUS共93例，检出CINⅠ57例，检出率为61.2%，过诊断23例(24.7%);低诊断13例(14.0%)。LSIL 59例，其中CINⅠ37例，符合率为62.7%，过诊断炎症5例(8.5%)，低诊断CINⅡ+CINⅢ17例(28.8%);HSIL 25例，CINⅡ+CINⅢ和鳞癌22例，符合率为88%(22/25)。过诊断CINⅠ3例(12%)，CIN及宫颈癌检出率为84.5%(153/181)。见表1。

表1 液基细胞学检查和病理活检组织学检查对照结果 例

2.2 病理情况比较 148例CIN患者(除去活检病理诊断为原位癌或宫颈侵润癌住院行次广泛性子宫切除术或加盆腔淋巴结清扫术的5例患者)均行LEEP手术治疗，平均手术时间3～16 min，术中出血量5～30 ml;切下的标本送病检结果:炎症27例(18.2%)，CINⅠ79例(53.7%)，CINⅡ29例(19.6%)，CINⅢ12例(8.1%)，浸润癌1例(0.7%)(此例患者入院行子宫全切加清扫治疗)。与阴道镜下活检病理符合率CNⅠ81.4%(79/97)，CNⅡ80.6%(29/36)，CNⅢ80.0%(12/15)。术后病理级别下降33例(22.2%)，术后病理级别上升4例(2.7%)。术后切缘累计共6例，其中2例CINⅠ切缘残留为CINⅠ，3例CINⅡ、1例CINⅢ，切缘残留为CINⅡ。见表2。

表2 阴道镜活检病理与LEEP标本病理比较 例

2.3 LEEP术后随访 患者术后7 d、1个月、3个月复查宫颈愈合情况，6、12个月分别复查TCT。147例患者随访6～18个月，平均12个月。2例术后15 d出血多于月经量，明胶海面填塞止血治疗，血止;1例1月后发生宫颈粘连狭窄，出现痛经、经期延长、淋漓不净，经宫颈扩张治疗好转。并发症发生率2.0%。宫颈组织再生恢复到自然状态平均5周，最长10周，新的鳞柱交界清楚。修复时间与切除病变范围大小有关，切面范围越大，愈合时间越长。随访复查TCT为阳性者活检病理:CINⅠ患者6个月有2例为CINⅠ，12个月有1例仍为CINⅠ，治愈率CINⅠ96.2%(77/79);病变残留率1.2%(1/79);CINⅡ患者6个月CINⅠ1例、CINⅡ1例;12个月有1例仍为CINⅠ，CINⅡ治愈率93.1%(27/29);病变残留率CINⅡ3.5%(1/29);CINⅢ患者6个月CINⅡ1例，12个月仍为CINⅡ，CINⅢ治愈率91.6%(11/12)，病变残留率CINⅢ8.3%(1/12)。在随诊病例中未发现复发病例。LEEP刀治疗CIN疗效确切。

3 讨论

3.1 宫颈癌发病率较高且日趋年轻化，使宫颈癌预防和筛查形势更加严峻。但宫颈癌的发生、发展是一个较为漫长的过程，潜伏期长达10年左右［3］;高效筛查和正确处理是防治宫颈癌的关键。细胞学检查是宫颈疾病规范化治疗的第一步［4］，TCT是较先进的筛查宫颈癌及癌前病变细胞学的检查技术，较巴氏涂片明显提高了阳性诊断率［5］，诊断具有更高的特异性和敏感性，并对组织病理学有较好的符合率:TCT检查2 637例检出阳性涂片181例，占6.86%;181例阴道镜下活检病理，CIN及宫颈癌检出率为84.5%(153/181)，存在过诊断与低诊断，可见TCT癌前病变筛查中存在一定的假阴性和假阳性;因此，临床医生一定要加强TCT阴性患者的管理，对临床可疑但细胞学阴性的病例决不轻易放过或盲目作一些物理治疗，一定要作阴道镜下多点活检，以弥补TCT假阴性造成的遗漏，减少误诊。对于细胞学检查阳性而病理学检查阴性者，应密切随访，定期检测，以便早期发现病变，早期治疗。

3.2 阴道镜检查和阴道镜下定位活检病理检查是诊断宫颈病变的另一个优势，阴道镜可以操纵强光源将不好观察的部位放大10～40倍，并经由过程局部涂抹3%醋酸和碘实验，通过观察宫颈上皮和血管的变化，可以观察那些肉眼无法鉴别的细小病变。对可疑的病变部位进行定位活检，进一步提高了诊断准确率降低误诊率。阴道镜能较好的动态观察和随访宫颈病变，并且阴道镜检查具有操作简便、无创、经济及患者依从性高等优点，可作为妇科普查的常规方法。

3.3 LEEP刀治疗

3.3.1 LEEP刀切除宫颈病变是宫颈病变安全、有效的诊治方法［6］。其原理是利用金属丝由极尖端产生3.8 MHz的超高频电波，接触身体组织瞬间由织产生阻抗吸收电波，产生高热，使细胞内水分形成蒸汽来达到各种切割、止血的目的、切下的组织未被碳化，因此以用来做病理切片进一步筛查宫颈癌。对于术后诊断微小浸润癌的病例，还可以通过对切缘的认真取材，确定病灶是否已完全切除，确定治疗范围和程度，指导随访与进一步的治疗。LEEP术是细胞学检查和阴道镜下活检所不替代的［7］。传统上治疗CINⅢ和宫颈原位癌的主要方法是全子宫切除术。随着CIN患者的增多和宫颈癌患者的年轻化、CIN能够逆转或持续存在的规律逐渐被发现，致使CIN治疗趋向保守，LEEP成为CIN治疗的主要方法，甚至成为早期宫颈癌保留生育功能的重要术式。

3.3.2 LEEP术后标本病检结果与阴道镜下活检病理符合率CNⅠ81.4%(79/97)CNⅡ77.8%(28/36)CNⅢ78.6%(11/15)。术后病理级别下降34例(23%)，级别上升4例(2.7%)。宫颈LEEP术后病理降级可能为阴道镜下活检已经将最重的病灶去除，且病灶较小，活检时已经清除全部病灶，亦可能是LEEP对组织标本造成热损伤，影响了病理结果，也可视为与阴道镜下多点活检的结果相符;有2.7%的病理升级，其中有2例CINⅡ、1例CINⅢ、1例早期浸润癌，由于①病变位于宫颈管内或病变位于上皮较深处;②CIN发生具有多中心特点，阴道镜活检的点状取材不能做出全面诊断，因而可能出现病理升级，而LEEP手术切除宫颈表面组织及宫颈管组织，从一定程度上弥补了阴道镜多点活检的局限性，具有诊断和治疗的作用［8］。尤其可诊断易于漏诊的宫颈管型的宫颈癌，提高宫颈癌的检出率。但LEEP的热损伤，可能影响病理分级。本组资料为LEEP开展初期的资料，活检及LEEP指征掌握欠妥，LEEP术后病理炎症27例(18.2%)，存在过度诊断和治疗。随着CINⅠ患者中15%可进一步发展，20%病变持续存在，自然消退的占65%［9］的规律发现，LEEP手术指征应遵循:①持续CINⅠ或CIN I随访不方便;②CINⅡ及以上。以减少治疗本身带来的并发症。

3.3.3 LEEP刀治疗CIN疗效确切:LEEP术后各级别治愈率分别为 CINⅠ97.4%(77/79);CINⅡ93.1%(27/29);CINⅢ91.6%(11/12)。LEEP刀还具有门诊治疗方便，费用低，手术操作简单、少有缝合、患者疼痛轻、不需麻醉、手术时间短(3～16 min)、出血少(5～30 ml)，术后并发症少，复发率低等优点［10］;术后宫颈质地不变硬，无瘢痕形成，不影响妊娠;对宫颈有旧痕、宫颈外口松弛、颈管外翻、宫颈肥大等科同时进行整形，达到圆滑等美观效果;保留了子宫和生育能力，提高患者的生活质量。

结果显示，宫颈病变“三阶梯”诊断步骤，即细胞学检查—阴道镜检—组织学检查，用于诊断宫颈病变及宫颈癌是最容易、最可靠［11］，是目前国际上公认规范化诊治女性下生殖道癌前期病变的金标准。单纯液基细胞学检查或阴道镜检查均存在一定的局限性，TCT有较高的阳性筛查率，但有一定的误诊和漏诊。细胞学检查缺乏组织结构，阴道镜只能观察宫颈表面，较难发现宫颈上皮深处及宫颈管内病灶。LEEP手术可在一定程度上弥补活检的不足，达到诊断和治疗的目的，但存在影响病理诊断和过度治疗的问题。合理使用TCT、阴道镜检查、LEEP，可以提高宫颈病变的诊断率。使患者得到早期诊断和治疗，最大限度地降低宫颈癌的发生率和病死率，达到更有效防治宫颈癌的目的。

1 沈铿，郎景和主编.妇科肿瘤面临的问题和挑战.第1版.北京:人民卫生出版社，2010.10.

2 王莹，卞美路，刘军.对2001年TBS系统不典型鳞状细胞分型及震荡的评价-附1186章宫颈细胞学涂片分析.中华妇产科杂志，2004，39:27-29.

3 郎景和.子宫颈上皮内瘤变的诊断与治疗.中华妇产科杂志，2001，36:261-263.

4 彭兰芝.宫颈上皮瘤变的命名分类病理及转归.中国实用妇科与产科杂志，2006，21:220-221.

5 华海红.3755例液基细胞检查在宫颈癌筛查中的应用分析.中国妇幼保健，2008，23:2894-2895.

6 张雪玉.LEEP联合-干扰素治疗宫颈病变的临床观察.实用妇科杂志，2002，18:377.

7 唐政平，杨丽红.子宫颈上皮内瘤样病变的LEEP治疗.河北医药，2009，31:312-313.

8 姚红霞，王玲，吴红，等.LEEP术在宫颈上皮内瘤变中的诊治价值.同济大学报(医学版)，2009，30，106-109.

9 Sally C，Sabaratnam A，Kevin H，et al，Management of cervicalintraep ithelial neop lasia(CIN).Oxford Handbook of Obstetrics and Gynaecology，2008:3991.

10 屠菊红，钟一村，狄文，等.细胞学及阴道镜检查对宫颈病变的诊断价值上海交通大学学报(医学版)，2008，28:318-321.

11 Burd EM Human Papillomavirus and cervical cancer.Clin Microbio L Rev，2003，16:1-7.