晚期食道癌患者行同步放化疗的护理干预

(江苏省泰州市人民医院护理部,江苏泰州,225300)

食管癌是人类常见的恶性肿瘤之一,手术治疗为首选的治疗方法。晚期食管癌的治疗主要以放疗为主,但单纯放疗的疗效较差,5年生存率不到10%。为提高放疗的疗效,目前国内外大多数研究采用同步放化疗[1-3],化疗药物的剂量与放疗的剂量均不减量,这种方法既针对局部,又控制远处转移,从而提高生存率,但同时也伴有毒性作用的增加[4]。本院肿瘤科对晚期食道癌患者行同步放化疗及采取相应的护理干预措施,取得了满意的效果,现报告如下。

1 临床资料

1.1 一般资料

选择2009年1月～2011年1月经病灶病理学检查、胸部CT、食管X线片等确诊为晚期食管癌不适宜手术治疗的患者100例,采用数字编号随机分为单号、双号。单号为观察组,采用联合放化疗;双号为对照组,单纯行放疗。观察组50例中,男 38例,女 12例;年龄 43～72岁,平均 59岁;鳞癌45例,腺癌2例,未分化癌3例。对照组50例中,男35例,女15例;年龄70～ 88岁,平均76岁;均为鳞癌患者。两组年龄、性别、病种比较、差异无统计学意义(P>0.05)。100例患者病变部位:食管上段40例,食管中段 52例,食管下段8例,卡氏体能状态(KPS)评分大于80分。放化疗前检查血常规、尿常规、肝肾功能、心电图无异常,均无放化疗禁忌证。

1.2 治疗方法

两组放疗患者经CT模拟定位后,图像传输至计划系统进行设计、优化,采用三维适行放疗,选择高能X线,射野长度超出病变上下端各5 cm,常规分割1次/d,1.8～2.0Gy/次,5次/周,总剂量64～68 Gy。若病变部分位于食管上段或锁骨上淋巴结肿大,需行锁骨上野照射。无淋巴结肿大者预防性照射50 Gy,有淋巴结肿大者,总剂量64～70 Gy。同步放化疗组:于放疗当天开始行顺铂(DDP)联合5-氟尿嘧啶(5-Fu)和亚叶酸钙(CF)化疗(简称DF方案),DDP 25mg/(m2·d),在疗程的第2～4天用药,5-Fu 0.75/(m2·d),在疗程的第1～5天用药,28 d重复,共4～6周期。在治疗期间,常规用5-羟色胺受体拮抗剂预防胃肠道反应,每周查血常规、肝肾功能。

1.3 疗效评价标准

根据WHO疗效评价标准进行客观疗效的判定,分为完全缓解(CR)、部分缓解(PR)、稳定(SD),进展(PD),以CR+PR为有效。毒性反应按照WHO一般毒性反应分度标准进行评价。

1.4 结果

见表1。观察组中出现胃肠道反应Ⅰ度17例、Ⅱ度10例、Ⅲ度3例;白细胞下降Ⅰ度11例、Ⅱ度8例、Ⅲ度1例;Ⅰ度口腔黏膜反应5例;放射性食管炎28例;血小板计数减少Ⅰ度8例、Ⅱ度3例;干性放射性皮炎12例。通过及时护理干预,无1例推迟治疗时间或影响疗效,所有患者都在规定的时间内顺利完成了放化疗。

表1 近期临床疗效比较(例)

2 护理干预

2.1 成立护理干预小组

成立以1名副主任护师或肿瘤专科护士为组长,4名责任护士和1名主治医生为组员的护理干预小组;邀请有丰富经验的食道癌放化疗专家对组员进行食道癌放化疗不同阶段护理干预的培训,考核合格后上岗。组长负责布置全面工作,组员负责所管患者护理干预措施的实施。

2.2 心理护理

晚期食道癌患者有进行性吞咽困难,日益消瘦,对放化疗过程、毒性反应、治疗效果不了解,加之随着治疗时毒性反应的出现,患者更易产生悲观、失望的情绪,丧失治疗信心,甚至想放弃治疗。因此,要对患者进行解释、安慰和鼓励,使患者认识到同步放化疗的重要性,使其乐于接受治疗。

2.3 消化道反应的护理

恶心、呕吐、进食疼痛是食道癌放化疗常见的消化道反应。在化疗前20min静脉注射止吐剂,化疗前后1～2 h避免进食,可有效预防或减轻胃肠道反应。对尚能进食者,应给予高热量、高蛋白、高维生素的流质或半流质饮食,少食多餐,提供有利于进餐的环境,避免接触烹调异味。加强口腔护理,每次进食后饮温开水冲洗食管及口腔,进食0.5 h内取半卧位,避免平卧位;不能进食者,给予胃肠外营养支持。本组中出现的胃肠道反应、口腔黏膜反应、放射性食管炎等毒性反应,经有效的护理干预,症状消失,无1例停止进食。

2.4 骨髓抑制的护理

放化疗时定期进行血象和骨髓检查,当血红蛋白≤60 g/L、白细胞≤2.0×109/L、中性粒细胞计数≤1.0×109/L、血小板计数≤5.0×109/L时应停止放化疗;注重观察患者有无出血现象,静脉穿刺时慎用止血带,注射完毕协助按压针眼5 min以上[5]。注重安全,严防损伤;严格无菌操作,进行保护性隔离,病房紫外线消毒2次/d,保持病室清洁、温湿度适宜、定时开窗通风。嘱患者注重个人卫生,减少外出,防止感冒。本组中出现的骨髓抑制,遵医嘱及时给予粒细胞集落刺激因子皮下注射、输注血小板及成分输血等治疗,白细胞、血小板恢复正常。

2.5 放射性皮炎的护理

放疗前向患者说明保护照射野皮肤的重要作用,从放疗开始到照射野区皮肤恢复正常皮肤期间,指导患者穿宽松、柔软的纯棉织品内衣。照射野可用温水和柔软毛巾轻轻沾洗、禁用肥皂擦洗及热水浸浴,禁用碘酒、酒精等刺激性消毒液,避免烈日暴晒和寒冷刺激,皮肤脱屑切忌用手撕剥。Ⅰ度皮炎用1%冰片滑石粉涂患处,严禁用手搔抓和按摩,防止抓破造成皮肤感染。Ⅱ度皮炎采用暴露疗法、涂金因肽等。本组出现的放射性皮炎,经及时护理干预,未影响治疗。

2.6 穿刺局部不良反应的预防及护理

化疗前应根据不同患者做好静脉选择,一般首选外周静脉植入中心静脉置管(PICC),无条件置管者可行锁骨下静脉置管(CVC)或选择外周浅静脉留置针进行化疗。行PICC置管或选择外周浅静脉留置针进行化疗时,予水胶体透明贴沿穿刺静脉上方外敷,能减轻疼痛,有效保护静脉,预防静脉炎的发生[6];在采用静脉留置针给药前,用5%葡萄糖或生理盐水输注,在确保输液畅通无渗漏后,再输注化疗药,输化疗药结束后再用5%葡萄糖或生理盐水冲管。拔针前回抽少量血液,以保持血管内负压,然后迅速拔针,用无菌棉棒压迫穿刺部位3～5 m in,同时抬高穿刺侧肢体,以避免血液返流及针眼部瘀斑,有利于再次穿刺[7]。化疗期间观察局部有无药物外渗,如有药物外渗,立即停止输注;用注射器回抽血和液体,以3～5 m L为宜;静脉推入地塞米松5 mg加生理盐水1 m L后拔出针头;用地塞米松10 mg加生理盐水5m L加1%利多卡因5m L进行局部封闭;抬高患肢,24 h冷敷,用喜疗妥软膏外敷等。本组由于采取措施得当,无1例发生静脉炎和药物外渗。

2.7 肾毒性反应的护理

顺铂及其代谢产物经肾脏排泄,易引起肾脏毒性,临床表现为尿中出现红细胞、白细胞、颗粒管型、血中尿素氮和肌酐升高等。因此,遵医嘱给予充分的液体和利尿剂以保证24 h尿量在2 000 m L以上,是预防顺铂肾毒性反应的一个重要环节。放化疗期间准确记录出入量,用药前后6 h内尿量保持在150～200m L/h,在以后的2～3 d时间,维持尿量100 m L/h;老年人及心肺功能较差的患者要适当调整滴速;鼓励患者饮水3 000 m L/d以上,有利于代谢产物排泄。如发现尿量减少,按医嘱给予利尿剂,定期复查尿常规、肾功能。本组中经及时护理干预,无1例出现肾毒性反应。

[1] 王新强,程秀祯,王世伟,等.放疗联合 PF方案同步治疗中晚期食管癌[J].中华放射肿瘤学杂志,2005,14(3):215.

[2] 刘 俊,吕长兴,王家明.同步放化疗治疗不能手术的食管癌疗效分析[J].临床肿瘤学杂志,2004,9(6):586.

[3] 林华明,殷 果,杨海明.放疗联合同步化疗治疗食管癌的临床研究[J].肿瘤防治研究,2005,32(7):430.

[4] 陈尔成,刘盂忠,胡永红,等.不能手术切除行同期放化疗的食管癌患者预后的多因素分析[J].癌症,2005,24(6):731.

[5] 高艳秋.强烈化疗Ⅳ度骨髓抑制患者护理[J].中华护理杂志,2000,359(11):666.

[6] 王龙凤.应用增强型透明贴预防化疗药物引起静脉炎的临床研究[J].护士进修杂志,2009,5:471.

[7] 李民馨.恶性肿瘤患者临床化疗的全方位护理[J].实用护理杂志,2000,12(16):17.

[8] 樊 渊.俞受程.曾 逖,等.现代肿瘤放射治疗学[M].北京:人民军医出版社,2000:727.