应用CPR'2005与2000国际指南抢救护理心脏骤停病人的比较

石丹琴,赵俊光,张 军,柯学锋,张伟艺,汪 润,马晓华,张立民

心跳呼吸骤停(CA)是临床抢救最危急的病症,发病的病人60%在院外,我国目前整体院前复苏水平低[1],在急救知识未能普及的情况下,现场难以有效的急救。救治工作主要靠医院的院前科承担。心肺复苏(CPR)抢救时间越早越好,有黄金8 min,白金6 min称谓。按照CPR'2005国际指南强调的不间断胸外心脏按压小于5 s。近5年来,我科院前护士与医生密切配合,以CPR'2005为指南实施CPR,缩短复苏开始时间,并在院内反应时间方面突破1 min,取得了较好的效果,现将抢救护理体会报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 2002年1月—2009年12月,进入我院的院前CA病人144例,经过院前和/或急诊科复苏抢救。年龄在18岁以上,并排除各种终末期(恶性肿瘤、尿毒症、肝硬化晚期及明确死亡者CA 0.5 h以上,未经复苏抢救)病例。其中男 88例,女56例;年龄 18岁～80岁;外伤41例,溺水 23例,心脑血管意外21例,自杀18例,中毒15例,过敏13例,呼吸系统疾病10例,电击3例;抢救现场:工地 59例,家中 36例,沙滩28例,野外19例,救护车转运至急诊科抢救室途中2例。

1.2 方法 将 2002年—2005年以CPR'2000国际指南抢救护理心脏骤停病人为A组(68例),2006年—2009年以CPR'2005国际指南抢救护理心脏骤停病人为B组(76例)。A组救护车到达现场开始复苏平均时间10 min 52 s,急救出车院内反应平均时间:3 min 54 s,实施电击除颤52例,胸外按压68例,气管插管25例,球囊面罩吸氧66例,复苏用药45例,复苏成功2例。B组平均出车时间59 s,到达现场平均时间6 min 54 s,电击除颤 72例,胸外心脏按压 76例,气管插管51例,面罩吸氧76例,复苏用药69例,复苏成功8例。

A组院前复苏方案按CPR'2000国际指南的标准程序进行CPR,即开放气道、人工呼吸、胸外按压、气管插管,心脏按压部位在胸骨下1/3。频率:100/min,按压与吹气比例15∶2,电击除颤为连续3次(单相波:200 J,300 J,360 J),电击后进行循环、呼吸、检查,血管活性药物应用。B组的院前复苏方案按CPR'2005国际指南标准CPR进行基础及高级生命支持操作,确认心跳呼吸骤停后(10 s内)立即进行 CPR,复苏药物,开放气道,人工呼吸,标准为见胸廓起伏,心脏按压位置为双乳头连线与胸骨中线交点,频率:100/min,按压与吹气比例30∶2,5个轮回CPR后再判断循环、呼吸、意识,心电示室颤时电击除颤1次(双相波200 J,单相波360 J),除颤无效则再予血管活性药物和按压。

1.3 复苏成功标准 按CPR国际指南:循环呼吸恢复,压眶有反应,瞳孔由大变小,口唇甲床由发绀转红润,心电恢复窦性心律,血压、心率基本正常者为成功。

1.4 统计学方法 采用成组设计两样本比较,均数的比较用t检验,率的比较用χ2检验,应用SPSS11.5统计软件 ,P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果(见表1)

表1 院前CA病人开始复苏时间和复苏成功率的比较

3 护理配合

3.1 快速出车方法 护士见“120”来电显示,第1时间电铃通知司机、医生上车,立即启动救护车。护士接听电话以规范用语:什么病、地点、联系电话。出车记录表格化,附打钩。护士携出车单冲上救护车,其他护士全力以赴配合。争取1 min内出车。8 min之内赶到现场。到现场后,10 s速判断CA病人的意识(呼唤)、循环(摸颈动脉搏动)、呼吸(听呼吸音)。

3.2 拳击复率 首先尝试拳击CA病人心前区2次(从20 cm～25 cm高向两乳头与胸骨中线交界处拳击),如无心跳,立即胸外心脏按压。

3.3 保持呼吸道通畅 去枕平卧,头偏一侧,清理口腔分泌物,吸痰,压头抬颏,畅通气道,一般首选复苏球囊吹气,面罩给氧,可减少乙型肝炎病毒等获得性传染病发生(在没有特殊设备抢救则应开始口对口人工呼吸),或行气管插管,接便携式呼吸机辅助呼吸。

3.4 胸外心脏按压要点 按压部位定位准确;按压深度 4 cm～5 cm;按压与吹气比例30∶2;可医护轮替,一般以医生按压为主。

3.5 早期电击除颤 护士开启除颤仪,观察心电图,心室颤动或快速室性心动过速时,必须立即以双相波200 J,单相波360 J电击除颤。

3.6 建立静脉通道 护士迅速应用静脉留置针开放2条静脉通道,穿刺部位首选手正中静脉(以上肢为主,靠近上腔静脉),抢救口头医嘱,护士复诵1遍,与医生落实现场2人查对,防止用错药,保留安瓿备查。

3.7 病情观察,转运急诊科 护士在配合CPR的同时,采用多功能监护仪监测心电、心率、血压、呼吸、血氧饱和度;以呼唤、压眶、查瞳孔对光反射判断意识;观察四肢末梢,尿量,及时记录报告医生。初步CPR成功后,迅速用车载通讯设备,与急诊科取得联系,医护密切监护,安全转运到急诊抢救室,进一步治疗。

3.8 早期头部复苏 应在 5 min～30 min内用冰帽或大小冰袋将头部包埋,脸部外露,防止脑细胞出现不可逆转的损害。

4 讨论

CPR'2005国际指南精神要点,指南的改动和更新都是围绕保证有效不间断的胸外心脏按压,将其提到前所未有的高度,重点关注简化复苏程序和提高复苏成功率。建议在复苏期间,施救者应提供良好的胸外按压(节律和深度),按压后允许胸廓回复,单人或双人CPR时频率 100/min,按压/通气比例统一为30∶2,通气时间仅大于 1 s,且无需深吸气,标准为看到胸廓有起伏,以避免过度通气,电除颤由3次改为仅1次,且除颤之后无需判断,直接CPR 5个循环后再行判断循环、呼吸、意识;每 5组 CPR,大约2 min,换人操作的时间间隔小于10 s;通气方面若有创插管不熟练则可用球囊面罩辅助通气,以免延误抢救最佳时机。本研究表明:CPR'2005组复苏开始时间比CPR'2000组时间短(P<0.01),CPR'2005组的复苏成功率高于CPR'2000组(P<0.05)。

4.1 早除颤 判断无颈动脉搏动,立即第1时间首先拳击除颤复律1次或2次。有研究报道,除颤每延迟1 min,生存率下降7%～10%[2]。

4.2 早建立静脉通道 心电呈一直线时,立即肾上腺素1 mg静脉注射,随之追加生理盐水20 mL,快速到达心脏,3 min～5 min重复1次,见心室颤动抓住时间立即除颤。电除颤1次不复律,可根据病情选用利多卡因或溴苄胺或普鲁卡因胺静脉注射,药物除颤与电除颤同时交替使用[3,4]。

4.3 提高急救社会化水平 深圳是一个高速发展的“年轻”海滨城市,外来劳务工多,辖区内有大小梅沙海滩。本组资料中,外伤居首位,海水淹溺排第2位,自杀排第4。这些病因以年轻人较多,144例中18岁～35岁125例,CA以成为本地区年轻人的杀手。心脏骤停抢救最佳时间是4 min～6 min,8 min之内仍得不到抢救,生还希望极为渺茫。本研究中,在救护车到现场之前仅海水淹溺的病人由救生员实施“CPR”,大多失去了最佳抢救时间。现实是急救知识社会化培训师资严重不足,护士要承担起急救知识社会化培训任务。告诉公众不要分秒必争的去医院,应就地抢救。

4.4 立即启动急救系统 美国心脏病协会提出的生存链概念,按4R序列进行心肺复苏,4R指快速接近,快速CPR,快速除颤,快速高级生命支持,四者紧密结合,尽可能减少人为浪费时间,提高抢救效果[5],医护现场CPR初步成功,立即启动院内急救系统,做到无缝隙交接。

4.5 口服中毒CA病人 需建立人工气道及留置胃管时,在喉镜明视下气管插管及时吸痰,高流量吸氧,随后置胃管,深度50 cm～55 cm,然后充气囊固定气管插管,并固定好胃管,抽出胃内容物送检。

CA是院前急救最紧急情况,优化CPR程序缩短开始复苏的时间是CA抢救成功的有效方法。对于院前CA的抢救,护士不仅仅是配合者,更是参与和实施者,护士在接听“120”呼叫,减少院内反应时间,缩短现场复苏开始的时间,起着重要作用。院前护士必须与医生默契配合,娴熟的护理操作技术,熟练正确实施心肺复苏术,是抢救院前CA成功率的关键。

[1]范从华.院前心脏骤停初期复苏效果比较[J].新医学导刊,2008,7(9):64-65.

[2]冯刚,刘中民,孙志扬,等.影响院前心跳呼吸骤停存活出院率的因素[J].中华急诊医学杂志,2004,13(2):120.

[3]刘玉玲.心脏骤停的抢救及护理[J].临床医学,2010,23(1):213.

[4]方圻.现代内科学[M].北京:人民军医出版社,1995:1120-1124.

[5]王永娥.心脏骤停病人的急救与护理体会[J].临床探讨,2009,47(27):181.