肺结核合并糖尿病病人院外跟踪护理需求研究1)

郑国琴,陆 坚,林 奕,王惠兰,杨丽贞,麦衬娇

近年来肺结核合并糖尿病病人逐年增加,病情呈多样性、复杂性发展,疗效差、死亡率高[1],成为结核病防治工作中的新挑战。能否有效控制糖尿病和及时进行抗结核治疗是影响肺结核合并糖尿病预后的关键[2]。目前,病人住院期间可得到正规的治疗和健康教育,但由于疾病治疗的长期性,大部分康复治疗时间需在院外进行,缺乏相应的疾病监控体系。从护理的角度探讨病人家庭治疗中的健康管理问题,与临床治疗技术互补,达到提高治疗效果,提升病人生存质量的目的。本研究旨在了解病人的自我管理行为状况和各种护理需求,为进一步开展院外跟踪护理提供临床依据。

1 对象与方法

1.1 研究对象 采取便利抽样法,选择2008年5月—2010年5月肺病门诊诊断为肺结核合并糖尿病病人92例,糖尿病诊断符合WHO 1999年颁布的糖尿病诊断标准[3],肺结核诊断符合 2000年中华医学会结核分会制定的《肺结核诊断和治疗指南》标准[4]。年龄≥18岁,疾病治疗1周以上,无精神疾病、无智力及语言障碍、知情并愿意参与本研究。

1.2 研究方法 采用问卷调查法,调查者与病人面谈后,病人填写问卷,书写困难者,由调查者根据问卷内容逐项向病人仔细询问后填写,问卷当场收回。发放问卷92份,回收有效问卷92份。

1.3 研究工具 根据Orem自护理论,按课题组统一制定的《肺结核并合糖尿病家庭护理手册》内容,参考相关文献[5-7],自行设计调查问卷。问卷包括3部分,①病人人口学资料、身体、心理状况;②自我管理行为:包括药物治疗、饮食控制、运动疗法、消毒隔离、自我监测、预防并发症、心理调节、定期复查共8项,结果按是否遵医嘱实施分为完全正确、部分正确、不正确3种状态;③跟踪护理需求:包括家庭护理现状,护理需求方式、需求时间、需求内容,其中,护理需求内容包括疾病治疗信息支持、教育指导、治疗性护理训练、心理支持4部分,共23项条目,每项都分为不需要、一般需要、非常需要3个等级。心理状态评估采用症状自评量表(SCL-90)。问卷初步设计后,经3名护理专家进一步完善、评议,其内容效度>0.9,正式调查前,发放20份问卷进行预调查,重测信度r=0.83。

1.4 统计学方法 运用SPSS 10.0统计学软件进行分析处理,进行t检验,χ2检验,P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 人口学资料 92例中男63例,女29例;年龄 21岁～88岁(51.4岁±7.0岁),60岁以上38例,60岁及以下54例;婚姻状况:已婚71例,未婚 17例,离异3例,丧偶1例;文化程度:初中及以下者59例,高中 24例,大学以上9例;职业:职员9例,工人36例,农民15例,退休9例,商人 13例,无职业10例;居住形式:与亲人同住54例,与非亲人同住29例,独居9例;医疗费支出:医疗保险51例,公费 4例,自费 37例;经济来源:固定收入67例,家庭赡养和政府补助为主25例;照顾形式:自我照顾为主72例,家庭成员协助照顾为主20例。

2.2 病人身体及心理状况 92例均为2型糖尿病,继发型肺结核,其中初治肺结核68例,复治肺结核24例;合并空洞34例,合并胸腔积液17例,合并咯血29例,合并肺部感染12例;痰抗酸杆菌阳性55例,痰抗酸杆菌阴性37例。均有不同程度的口干、乏力、咳嗽、咳痰、发热、盗汗,空腹血糖 8.3 mmol/L～25.6 mmol/L,餐后2 h血糖11.3 mmol/L～27.3 mmol/L;26例伴有视物模糊,38例伴有双下肢麻木。被调查者中,焦虑42例,抑郁35例,积极应对15例。

2.3 家庭护理现状 72例能完全自我照顾,20例需配偶或儿女给予部分照顾,主要是生活照顾、协助监测血糖、注射胰岛素或陪同就医。居家治疗中,病人根据自己对疾病的理解,结合医生嘱咐处理健康问题。92例病人居家治疗时均希望有专业护士继续对其进行护理指导和干预。

2.4 自我管理行为状况 92例中完全正确的自我管理行为依次为:药物治疗48例(52.1 7%),定期复查42例(45.65%),消毒隔离 31例(33.70%),饮食控制28例(30.43%),运动疗法 25例(27.17%),心理调节21例(22.83%),并发症预防17例(18.48%),自我监测14例(15.22%)。自我管理行为与接受肺结核合并糖尿病健康教育:92例中,接受正规肺结核合并糖尿病教育38例,未接受教育54例。按是否接受健康教育分组,接受健康教育者自我管理行为8个项目完全正确者11例(28.95%)显著高于未接受健康教育者3例(5.56%),χ2=3.87,P<0.05,两组间进行糖化血红蛋白(9.83±1.02,7.11±1.48)比较,t=2.73,P<0.05。

2.5 跟踪护理需求方式与时间 电话随访服务:68例(73.91%)希望居家治疗2周内护士提供电话随访服务;专科门诊个体指导:83例(90.22%)选择4周内复诊时在专科门诊接受个体健康指导;就诊医生指导:25例(27.17%)选择4至8周内复诊时接受就诊医生即时健康指导;上门服务:16例(17.39%)病情较重、年老、体弱病人选择每月上门服务;网络、电话咨询:79例(85.87%)希望长期开展网络咨询和咨询电话。

2.6 护理服务需求内容 被调查者护理需求程度(包括非常需求和一般需求)从高到低依次为:教育指导8 5例(92.39%),疾病治疗信息支持 82例(89.13%),治疗性护理训练71例(77.17%),心理支持 68例(73.91%)。其中,教育指导部分,依次为:饮食指导85例,运动指导81例,消毒隔离 79例,用药指导74例,并发症的预防71例,急症应急方法68例,疾病基础知识64例;疾病治疗信息支持部分:依次为:预测今后症状及经过82例,告知治疗效果81例,告知各项检查结果78例,告知医疗处置内容及方法70例,告知治疗计划68例,医疗费用65例;治疗性护理训练部分,依次为:血糖监测 71例,胰岛素注射69例,痰标本留取62例,血压监测57例,足部护理53例,尿糖监测 41例,辅助排痰37例,吸氧 22例;心理支持部分:缓解压力的放松术需求68例,其次为焦虑抑郁的应对48例。

2.7 病人的不同特征护理需求情况将病人性别、年龄、文化程度、结核病治疗分类与4大类护理需求做相关分析,见表1。

表1 病人不同特征与护理需求的关系比较 例

3 讨论

肺结核合并糖尿病是目前临床较难治疗的常见病。疾病的治疗效果不完全取决于医生医疗水平以及药物效果,更多依赖于病人的密切配合。近年来,一些学者纷纷强调,慢性病的自我管理是疾病治疗的基础[8,9]。人口学资料显示,被调查者中,男性、已婚、≤60岁、文化程度低、工人病人居多,他们有固定收入,是家庭的主要经济来源,家庭、社会的主要角色,平常对自己的健康关注较少,糖尿病是终身不愈的疾病,并发结核病,心理会出现不适应反应,由于对疾病知识的缺乏和对疾病的认识不足,以及专业医护人员院外实施连续有效地监管教育、健康指导和心理支持的缺失,影响到病人自我管理水平,住院期间,血糖和并发症控制都较为理想,出院回家后,经常出现血糖高低不稳,影响治疗效果,加速病程进展。了解病人自我管理水平和各项护理需求,建立规范有效、连续全面的肺结核合并糖尿病跟踪护理健康教育和疾病管理体系是目前急需解决的问题。

3.1 自我管理 调查显示,病人自我管理水平有待提高,接受过疾病健康教育,自我管理行为完全正确者仅占28.95%;未接受健康教育,自我管理行为完全正确者仅占5.56%,说明病人总体自我管理能力低下。接受过健康教育病人,自我管理行为越好,糖化血红蛋白控制越好(P<0.05)。充分说明自我管理在疾病治疗中的重要性,同时也说明健康教育对改善自我管理能力具有积极的作用。

3.2 护理需求 由于自我管理行为的缺失,认识上的偏差,被调查者有较强烈的跟踪护理需求。从护理需求分析显示,①教育指导仍是病人突出的需求,其中,饮食指导仍占首位,是由于疾病的专科性,饮食相对复杂,病人需要较长时间学习,才能掌握如何在日常生活中应用;其次为运动指导,说明病人疾病运动管理知识的缺乏,希望通过建立合理的生活方式使疾病得到有效控制;家庭消毒隔离方面,病人最关心的是家庭成员或密切接触者间的消毒隔离,希望能获得相关知识指导,减少密切接触者间的交叉感染,避免家庭内部的恐慌心理。②在疾病治疗信息需求中,病人最关心的是预测今后症状经过、告知治疗效果和检验结果,说明病人最关心的是疾病的进展和治疗状况。我们应该及时提供治疗中有效信息支持,解决医患双方信息不对称问题。③在治疗性护理训练中,需求最多的是血糖监测,说明普遍认为相对简单的血糖监测成为疾病管理中的问题,如何指导病人正确掌握血糖自我监测技能和方法是我们今后提高血糖监测行为的努力方向。④73.91%病人有心理支持需求,在自我管理行为调查中,仅25.00%病人能做到有效调节不良心理状态,说明病人缓解压力的能力缺乏,疾病对病人的心理状态造成较大的负影响,希望通过医院人员的专业指导来缓解心理上的压力,树立战胜疾病的信心。病人的不同特征与护理需求的关系比较分析显示:文化程度越高,越关注疾病治疗过程中的各种信息,注重利用专业医护人员指导的疾病相关知识来有效的处理疾病问题,男性较女性更需要得到治疗性护理训练,≤60岁病人,由于在家庭、工作、社会中的重要作用,患病后承受较大的心理负担,更需要得到心理上的支持,糖尿病合并初治结核病病人尤其需要加强健康教育指导与专科护理训练。

院外跟踪护理是临床护理的延续,其主要目标是病人自我健康管理能力的培养,进而提高疾病的综合防治水平。从调查中发现,病人接受正规的肺结核合并糖尿病健康教育人数较少,自我管理行为能力偏低,对各项护理需求有较迫切的需求,了解病人的护理需求特点,针对不同人群,找出需要加强的服务环节,采取病人在医护人员专业指导下,家属与病人共同参与的自我健康管理模式,增进病人生理的,心理的,社会的最适状态,建立科学的院外护理支持体系,使病人从医院到家庭都能得到连贯的全面的护理支持,提高病人的生活质量。

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