中青年脑卒中患者运动康复意愿及影响因素研究

刘亚芳，江 华，王秋华

脑卒中是一类高患病率、高致死率、高致残率的疾病，据报道，脑卒中幸存者中约80%留下不同程度的功能障碍，严重功能障碍者高达40%［1］，严重影响了患者的生活质量。及时进行康复治疗、坚持运动康复锻炼对提高脑卒中偏瘫患者的自理能力、生存质量以及重返社会都有十分重要的意义。近年来脑卒中发病年龄有年轻化的趋势，中青年脑卒中发病率不断增加。国内报道，45岁以下的脑卒中患者占全部病例的9.77%［2］。中青年脑卒中患者在疾病的许多方面存在不同于老年患者的特点，如疾病危险因素的构成、社会支持状况［3］、自护意识和行为等方面都存在不同［4－6］。此外，中青年脑卒中患者的生活压力大，对功能恢复的要求较高，而突如其来的疾病产生了较大的心理压力［7］，因此其康复意愿也存在不同于老年患者的特点。计划行为理论认为:行为意向是决定行为的重要的影响因素，即患者的运动康复意愿直接影响其运动康复行为。运动康复是一个漫长艰苦的过程，患者自身的主动参与是使功能最大限度得以恢复的关键［8］。本文旨在了解中青年脑卒中患者运动康复意愿，并研究其影响因素，对护士为中青年患者提供针对性的护理、鼓励患者主动积极的面对疾病、坚持运动康复有非常重要的意义。

1 对象与方法

1.1 研究对象 采用方便取样的方法，选取2009年4—5月在北京市和太原市的七家三甲医院神经内科的住院脑卒中患者80例。纳入标准:(1)符合中华医学会第四届全国脑血管病学术会议修订的《各类脑血管疾病诊断要点》的标准，诊断为脑卒中的患者;(2)年龄18～60周岁;(3)遗留运动功能障碍，需要进行运动康复治疗;(4)意识清楚，对量表内容能够正确理解，并知情同意者;(5)无明显语言障碍。

1.2 方法

1.2.1 理论框架 计划行为理论 (Theory of Planned Behavior，TPB)是Fishbein和Ajzen提出的，该理论构建了一个研究态度和行为关系的理论框架，认为态度可以成为行为的预测值［9］。根据计划行为理论，行为意向受3个主要因素的影响:(1)行为态度是个体对执行某特定行为喜爱程度的评估，患者的希望水平可以反映患者对于运动康复的态度;(2)主观规范是指个体在决策是否执行某特定行为时感知到的社会压力，因此社会支持的情况反应了重要他人或团体对患者进行运动康复的影响;(3)知觉行为控制是指个体感知到执行某特定行为的难易程度，自我效能是患者对自己执行某种行为的控制程度。因此，希望水平、社会支持和自我效能可能成为患者运动康复意愿的影响因素 (见图1)。

图1 中青年脑卒中患者运动康复意愿及影响因素模型Figure 1 The recovery wishes of the young patients with cerebral apoplexy and affecting factors model

1.2.2 研究工具

1.2.2.1 一般资料 (1)人口学资料:性别、年龄、居住地、户口类型、文化程度、工作状况。(2)社会学资料:婚姻状况、经济状况、医疗费用支付方式等。 (3)疾病资料:合并其他疾病、既往史、家族史、脑卒中的发病情况等。

1.2.2.2 运动康复意愿问卷 为自设问卷，包括12个条目，每个条目采用1～5级评分，总分12～60分，分数越高，表示康复意愿越强烈。12～27分者定义为低水平，28～43分者为中等水平;44～60分者为高水平。预试验结果显示:该问卷内部一致性Cronbach's α系数为0.79，专家效度为0.83。

1.2.2.3 Herth希望量表 (Herth Hope Index，HHI) Herth于1991年专为临床患者使用而设计，1999年由中国医科大学赵海平翻译引入我国，用来测量患者的希望水平。从非常反对、反对、同意到非常同意采用1～4级评分，共12个条目，包括3个维度，即对现实和未来的积极态度、采取积极的行动、与他人保持亲密的关系。总分12～48分，其中12～23分者定义为低水平;24～35分者定义为中等水平;36～48分者定义为高水平。该量表内部一致性Cronbach's α系数为0.85，重测信度为 0.91［10］。

1.2.2.4 社会支持评定量表 (Social Support Assessment Scale，SSAS) 肖水源于1986年设计，1990年修订，共10个条目，包括客观支持、主观支持和社会支持的利用度三个维度，总分和各维度的分数越高，表示社会支持状况越好。重测信度为0.92［11］。

1.2.2.5 一般自我效能感量表 (General Self－Efficacy Scale，GSES) 由Schwarzer等于1997年编制，张建新等 (1995)翻译修订引入我国，其内部一致性系数 Cronbach's α为0.87［12］。分数越高，表示自我效能水平越高。

1.2.3 资料收集程序 使用统一的调查问卷，研究者本人亲自发放、当场回收。对于书写有困难的患者，根据其意愿，由研究者协助其填写。共发放调查问卷83份，回收83份，有效问卷80份，有效回收率为96.4%。

1.3 统计学方法 应用SPSS 11.5软件包进行数据录入和统计分析，主要采用t检验、相关分析、多元线性回归等方法。

2 结果

2.1 基本资料 80例患者年龄33～59岁，平均 (53.4±5.0)岁;男58例 (72.5%)，女22例 (27.5%);脑梗死71例 (88.8%)，脑出血9例 (11.2%);有合并症者52例(65.0%);有脑卒中家族史者22例 (27.5%);首发68例(85.0%)，复发12例 (15.0%);城市56例 (70.0%)，农村24例 (30.0%);文化程度在小学及以下6例 (7.5%)，初中32例 (40.0%)，中专/高中32例 (40.0%)，大专/本科及以上10例 (12.5%);在职34例 (42.5%)，退休或无业46例 (57.5%);在婚70例 (87.5%)，离异或丧偶10例(12.5%);家庭人均月收入500元以下8例 (10.0%)，500～1 000元17例 (21.2%)，1 001～2 000元33例 (41.3%)，2 001～3 000元16例 (20.0%)，3 000元以上6例 (7.5%);自费29例 (36.2%)，医疗保险46例 (57.5%)，公费5例(6.3%);主要照顾者家属 74例 (92.5%)，其他 6例(7.5%)。

2.2 患者康复意愿状况 中青年脑卒中患者的运动康复意愿得分为25～60分，平均 (45.9±7.0)分，其中，低水平者1人 (1.2%)，中等水平者28人 (35.0%)，高水平者51人(63.8%)。各条目得分详见表1。

表1 中青年脑卒中患者运动康复意愿得分(n=80)Table 1 The score of recovery intend of the young patients with cerebral apoplexy

2.3 相关分析 患者的文化程度与运动康复意愿呈正相关 (r=0.349，P=0.001)。由家属照顾的患者运动康复意愿得分高于其他患者，差异有统计学意义 (t=2.073，P=0.042)。城市患者的得分高于农村患者，差异有统计学意义 (t=0.330，P=0.001)，家庭人均月收入与运动康复意愿呈正相关 (r=0.237，P=0.035)，公费医疗的患者得分高于自费患者，差异有统计学意义 (t=2.281，P=0.029)。希望水平与运动康复意愿总分呈正相关 (r=0.567，P=0.000)，即希望水平越高，康复意愿越强烈。社会支持总分与运动康复意愿总分呈正相关 (r=0.442，P=0.000)，客观支持得分与运动康复意愿呈正相关 (r=0.363，P=0.001)，主观支持得分亦与运动康复意愿呈正相关 (r=0.389，P=0.000)，即社会支持状况越好，客观支持及主观支持状况越好，运动康复意愿越强烈。自我效能得分和运动康复意愿总分呈正相关 (r=0.541，P=0.000)，即自我效能水平越高，康复意愿越强烈。

2.4 康复意愿的影响因素 以运动康复意愿为因变量，对相关因素进行多元线性回归分析，结果显示，希望水平和自我效能进入回归方程 (见表2)。

表2 运动康复意愿及相关因素的线性回归分析 (n=80)Table 2 The linear regression analysis of the motor recovery intention and related factors

3 讨论

3.1 中青年脑卒中患者的运动康复意愿比较强烈 中青年人是家庭乃至整个社会的中坚力量，因此，运动康复对于遗留功能障碍的中青年脑卒中患者而言，意味着重建自理和回归家庭社会。本研究中大多数患者都表示“非常愿意接受医护人员实施的运动康复治疗”，也“非常愿意主动进行运动康复锻炼”，反映出患者较强的康复意愿以及对医务人员的信任。而“照顾者态度不积极”或“照顾者无暇陪同或督促”患者进行运动康复锻炼时，患者坚持锻炼的意愿得分较低，且由家属照顾的患者运动康复意愿强于其他患者。可见，家人的照料与支持是患者愿意进行运动康复的强大动力。

单项得分较低的条目有“出院后我计划在社区接受专业人员的运动康复治疗”、“出院后我计划定期来医院接受康复医师的运动康复治疗”、“即使在社区或医院接受康复治疗可能会带来一定的经济负担，我也会坚持下去”。分析原因可能是由于脑卒中康复往往显效慢，是一个持久的过程，花费较多，因此对于经济负担较重的患者，其康复意愿常受到客观经济条件的制约。此外，本研究发现，患者康复意愿存在城乡差异，并与家庭收入呈正相关，也能解释这一问题。另外，脑卒中康复的社区服务可及性比较差，缺少专业康复人员和设施，这也影响到患者院外去社区进行康复治疗的意愿。因此，护士可以在住院期间通过健康教育，让患者更多地掌握正确的功能锻炼方法，适当增加出院后的随访，起到督促和指导作用。同时，社区卫生服务中心可以通过各种途径更多地培养康复护士，使护士能够在脑卒中康复领域更多地发挥主观能动性。

3.2 较高的希望水平可以提高患者的运动康复意愿 希望是指尽管不知未来结果如何始终对生活持有坚定的信念［13］。它是一种内在主宰生活的力量，可促进患者克服困难、减轻痛苦、缓解应激状态［14］。脑卒中发病突然，给患者带来巨大的躯体痛苦和精神压力。尽管如此，本调查采访的80例患者中，希望水平均为中高等，希望水平较高者占到了大约2/3。而且多元回归分析结果显示:有着较高希望水平的患者，其康复意愿也更强烈。这与李铮等［15］的研究结果相似。Miller等研究指出，大部分人认为对他人的信任使他们感到希望，对医疗机构、医护人员、技术的信任是脑卒中患者非常重要的希望来源［16－18］。因此，医护人员对于希望水平较低的患者应给予更多的鼓励和肯定，鼓励患者采取积极的行动，不要因为康复显效慢而沮丧，增加对治疗和康复的信心。

3.3 社会支持对运动康复意愿产生积极影响 社会支持是个体通过正式或非正式的途径与他人或群体接触，并获得自我价值感、物质、信息和情感支持［19］。有学者认为患者获得较高的社会支持可促进治疗的依从性［20－21］。本研究结果显示:虽然社会支持并未进入回归方程，但与康复意愿呈正相关，说明社会支持仍是不容忽视的重要因素。本调查也发现，56.2%的患者认为如果照顾者对运动康复锻炼的态度不积极会降低患者的运动康复意愿。可见，照顾者的积极支持对患者的坚持运动康复的意愿有很大的促进作用。同样，医护人员也是患者非常重要的社会支持力量。本调查中95%的患者表示“愿意接受医护人员实施的运动康复治疗”，并且在进行康复锻炼的过程中，非常重视医护人员的指导和意见。

因此，护士不仅应该提供专业的运动康复指导，经常督促、鼓励患者，还可以组织脑卒中康复治疗小组，让患者得到更多情感共鸣和分享成功经验，对康复治疗更加充满信心。此外，调动家属共同参与患者的运动康复，使他们不但在精神上可以互相鼓励，而且行动上可以互相支持［22］，增加患者自信、自尊和自主的感觉［23］。

3.4 自我效能影响患者的运动康复意愿 Bandura［24］认为，人类的行为不仅受行为结果的影响，而且受通过认知形成的对自我行为能力与行为结果的期望的影响。自我效能的功能主要是调节和控制行为，并通过行为调控对个体的健康结果产生影响［25］。有研究显示，提高与健康行为相关的自我效能将会改善健康促进行为和生活质量［26］。本研究多元回归分析结果也显示:患者自我效能水平越高，康复意愿越强烈。

中青年脑卒中患者在疾病的应激下，自我效能作为一种补偿机制，可以激发脑卒中患者的康复信心［27］，不仅可以促使个体提高动机水平，通过自己的努力改变现实［28］，而且决定了人们实施行为的持久性。自我效能高的人对环境中的威胁的控制力更有信心，能坦然面对出现的健康问题，做出更多的努力并持之以恒［29］。因此在临床护理实践中，护士应重视患者的自我效能特点。例如患者通常倾向于选择那些自信能够成功的任务，而逃避一些认为不能胜任的活动。所以护士在指导患者运动康复锻炼的时候，可以将各种动作分解为若干个易于做到的动作，让患者逐步完成，并且看到自己的进步，在实现目标的同时增强了患者的自信心。同时，自我效能不仅来源于行为成就等直接经验，还来源于间接经验和言语劝说。故护士应注重与患者建立良好的护患关系，增强患者对护士的信赖，并对其努力及时做出肯定，逐渐增强患者的自我效能感。

运动康复对于中青年脑卒中患者重归家庭与社会是非常重要的。根据计划行为理论，行为意向可以有效的预测行为。根据这一理论，本研究发现，希望水平和自我效能是影响运动康复意愿的重要因素，社会支持状态也对患者的运动康复意愿有积极影响。所以作为医务人员，应该为患者提供专业的意见和有力的支持，以家庭为单位对中青年脑卒中患者进行运动康复的健康教育，鼓励患者看到自己的努力、进步和希望，提高患者的希望水平、社会支持和自我效能，从而坚定患者的运动康复意愿。

1 黄永禧，王宁华，周谋望.康复护理学［M］.北京:北京大学医学出版社，2003:170.

2 北京神经病学学术沙龙脑血管病协作组.青年脑卒中发病情况调查［J］.世界医学杂志，2003，9(4):5－7.

3 罗艳红.社区脑卒中康复期患者社会支持状况调查分析［J］.护理学杂志，2008，23(11):68－69.

4 崔玉芳，侯佃臻，邱会芬，等.中青年与老年脑卒中患者发病危险因素及自护行为比较 ［J］.护理学杂志，2006，21(3):4－6.

5 王慧敏，赵建婷，车振勇.青年缺血性脑卒中病因及危险因素分析研究 ［J］.实用心脑肺血管病杂志，2010，18(12):1839.

6 姜永飞，刘学文.青年脑卒中脑血管病变研究进展 ［J］.中国误诊学杂志，2008，8(27):6567.

7 邢翠珍.年轻脑卒中患者的早期康复护理［J］.中国康复，2004，19(5):313.

8 周宏珍，郭遂群，王晓艳.负性生活事件和社会支持系统与脑卒中后抑郁的关系［J］.家庭护士，2007，5(69):33.

9 Ajzen I.Theory of Planned Behavior［J］.Organizational Behavior and Human Decision Processes，1991，50(1):179－211.

10 赵海平，王健.血液透析患者的社会支持和希望 ［J］.中华护理杂志，2000，35(35):306.

11 汪向东.心理卫生评定量表手册［M］.北京:中国心理卫生杂志，1999(增刊):42－46.

12 王才康.一般自我效能感量表［J］.中国行为医学科学，2001，10(特刊):185－186.

13 Rustoeon T.Hope and quality of life，two central issues for cancer patients:A theoretical analysis［J］.Cancer Nursing，1995，18(5):355－361.

14 Roberts SL.Behavioral concept and the critical ill patient［M］.2nd ed.Norwalk:Appleton－contory－croft，1986:45－86.

15 李铮，陈其俐，孙玮，等.社区脑卒中患者希望及应对方式与生命质量研究［J］.上海护理，2008，8(1):30－33.

16 Miller JF.Inspiring hope ［J］.American Journal of Nursing，1985，2:22－25.

17 White JP.Hope spirituality，sense of coherence and quality of life in pafients with cancer［J］.Oncology Nursing Forum，1996，23(10):1571－1579.

18 McGee R.Hope:A factor influencing crisis resolution［J］.Advances in Nursing Science，1984，6(7):34－44.

19 Callaghan P，Morrissey J.Social support and health:A review ［J］.Adv Nurs，1993，18(2):203 －210.

20 肖惠敏，姜小鹰.高血压患者治疗依从性与社会支持的调查分析［J］.中华护理杂志，2003，38(12):969.

21 弓艳霞，高凤蕊，陈淑琴.社会支持对膀胱灌注患者治疗依从性的影响 ［J］.河北医药，2009，31(9):1122.

22 霍焱，张莉琴.开展以家庭为中心的脑卒中护理［J］.解放军护理杂志，2003，20(9):60－61.

23 吴小桃，刘旭峰.社会支持的本质及其测定［J］.中国社会医学，1995，58(3):7－10.

24 Bandura A.Social foundations of thought and action:a social cognitive heory［M］.New Jersey:Prentice－Hail，1986:314－315.

25 Delldfield K，McDongall G.Inereasing metamemory in older adults［J］.Nursing Research，1996，45(5):284－290.

26 Stuifbergen A，Aeraphine G.An explanatory model of health promotion and quality of life in chronic diabiling conditions［J］.Nursing Research，2000，49(1):122－129.

27 孙秋英，柳韦华，张廷香，等.自我效能理论在脑卒中康复中的应用［J］.解放军护理杂志，2006，23(2):38－40.

28 杨文清，郭克锋，王志江，等.自我效能理论在脑卒中偏瘫伴心理障碍患者康复训练中的应用 ［J］.中国康复理论与实践，2008，14(11):1045－1047.

29 杨廷忠，施卫星，许亮文.自我效能增强:临床护理的一种思路和方法 ［J］.中华护理杂志，2004，39(5):393－395.