退变性慢性下腰痛与社会心理因素的相关性研究

王大兴，解京明，邓 虹，刘路平，张 颖，王迎松

慢性下腰痛 (chronic low back pain，CLBP)是骨科及康复门诊遇到的常见疾病之一，它是指后背或腰骶部的疼痛和不适感，可伴有或不伴有下肢的放射痛。大多数患者难以作一个明确的诊断，所以应该被认为是一种症状。下腰痛的病因很多，其中最常见的一个原因就是腰椎的退变性疾病。其次大量的研究证明在长期慢性疼痛的过程中患者还经历着很多心理、情绪变化。本研究选择了在昆明医学院第二附属医院骨科行手术治疗的80例CLBP患者，手术前后均对这些患者系统地进行了共五项问卷的调查，并做了相关分析，得出了一些关于退变性CLBP与社会心理因素相关性的初步结论。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2007年2月—2010年2月在昆明医学院第二附属医院骨科治疗的80例退变性CLBP患者。男28例，女52例，年龄50～78岁，平均63.53岁。单节段突出64例，其中L4－5间盘突出40例，L5－S1间盘突出24例;多节段突出16例，均为L4－5与L5－S1间盘突出。

1.2 方法 本研究采用了以下5个量表。

1.2.1 骨科个性化疼痛评分表 本研究小组的所有成员经过认真商讨后自行制定了一套退变性CLBP患者骨科个性化疼痛评分表，包括:(1)疼痛部位是否确定，如小腿内、外侧、后方，腰骶部、臀部疼痛;(2)疼痛性质是否确定，如刺痛、锐痛、烧灼痛等;(3)是否有腰痛伴下肢放射痛;(4)是否有患者不愿负重，站立时常将身体靠于外物，以减轻腰部负荷;(5)平卧时能否翻身;(6)经平卧休息、制动及理疗后能否缓解;(7)是否有肢体的感觉异常或过敏;(8)咳嗽、打喷嚏时疼痛是否加重;(9)疼痛是否影响夜间入睡;(10)疼痛次数;(11)劳累、行走时疼痛是否加重;(12)是否能久站、久坐;(13)患肢是否能落地，共13项，其中每项内容均占1分。

该量表经过同行专家评议后，认为能敏感的反应此类疾病痛量的大小，是一个具有退变性CLBP患者个性化特色的痛量评分表。

1.2.2 骨科专科检查评分 该量表也由本研究小组制定，包括体格检查评分与影像学评分两项，问卷内容均为退变性腰椎疾病最普遍的临床体征及影像学改变，是脊柱外科医生最为熟知的，具有良好的信效度。

体格检查由6项组成，包括:(1)腰背病变体表局部压痛;(2)肢放射痛 (排除血管源性的疾病如Buerger病、动脉硬化性闭塞症等导致的下肢痛);(3)直腿抬高试验;(4)根性体征 (神经根分布区域的感觉异常、肌力异常、生理反射异常);(5)括约肌功能障碍;(6)间歇性跛行 (同样排除血管源性的疾病导致的间歇性跛行)。评分标准:各项均占1分，没有则为0分。其中 (4)根性体征一项中的评分为A感觉、B肌力、C生理反射三项的相加，每一项均占1分。以上各项相加为体格检查总分。

影像学评分包括两部分:X－ray和CT。因为此两项检查是最常用、最基本、最低廉的检查，也是患者普遍可以接受的检查，所以本组患者全部采用。椎管造影及核磁共振也是退变性腰椎疾病特异性的检查，但因其价格昂贵，椎管造影又为有创检查，故本组未全部使用，量表也未涉及。X－ray中包括三项:(1)轻度退变 (主要表现为:椎间盘软骨囊性变、椎间盘高度降低;椎体骨赘形成;小关节增生内聚、软骨面囊性变;前、后纵韧带或黄韧带钙化);(2)不稳 (主要根据动力位片判断)或侧弯;(3)滑脱 (排外先天或外伤导致的真性滑脱)。评分标准:轻度退变评1分，不稳或侧弯评2分，滑脱评3分，没有则为0分。CT影像提示椎管单节段狭窄评1分，多节段累加，无则为0分。X－ray和CT相加即为影像学评分总分。

将体格检查的总分与影像学总分相加即为骨科专科检查评分总评分，总分越高表明腰椎器质性退变越严重。

1.2.3 汉密尔顿抑郁量表17项版本评分 汉密尔顿抑郁量表(HAMD)由Hamilton于1960年编制，是临床上评定抑郁状态时应用得最为普遍的量表。本量表有17项、21项和24项等3种版本，本研究使用的是17项版本。HAMD大部分项目采用0～4分的5级评分法，少数项目采用0～2分的3级评分法。其总分划界分为7分，如小于7分，患者就没有抑郁症状。

1.2.4 汉密尔顿焦虑量表14项版本评分 汉密尔顿焦虑量表(HAMA)由Hamilton于1959年编制。它是精神科临床中常用的量表之一，包括14个项目。HAMA所有项目采用0～4分的5级评分法。其总分划界分为6分，如小于6分，患者就没有焦虑症状。

1.2.5 社会因素调查表 调查本组所有患者性别、年龄、文化程度及职业，基本反映了个体的社会支持水平。

采用问卷调查的形式80名患者一次性全部完成骨科个性化疼痛评分、骨科专科检查评分、汉密尔顿抑郁量表17项版本评分、汉密尔顿焦虑量表14项版本评分以及社会因素调查表五项问卷。然后按照汉密尔顿抑郁量表评分的划界分7分将所有患者分为抑郁组与非抑郁组，同理按照汉密尔顿焦虑量表评分的划界分6分将所有患者分为焦虑组与非焦虑组。

1.3 统计学方法 80例CLBP患者全部进入统计学分析，中间无一例脱落。采用SPSS 11.5统计软件包处理数据。以抑郁和焦虑为主的心理因素以及性别、年龄、文化程度、职业等社会因素与患者疼痛程度的相关性采用Pearson相关性分析方法。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 退变性CLBP患者痛量与社会因素的相关性分析 本研究结果表明，患者的疼痛程度与文化程度呈负相关 (r=－0.340，P＜0.05)，与性别、年龄、职业等社会因素无明显相关性 (P＞0.05，见表1)。

表1 退变性CLBP患者痛量评分与社会因素的相关性分析Table 1 The correlation analysis of degenerative chronic low back pain patients'pain score and social factors of quantity

2.2 退变性CLBP患者痛量与以抑郁和焦虑为主的心理因素的相关性分析 本研究结果表明，疼痛程度评分与抑郁评分(r=0.815，P＜0.01)及焦虑评分 (r=0.694，P＜0.01)均呈显著正相关，见表2。

表2 退变性CLBP患者痛量评分与焦虑、抑郁的相关性分析Table 2 The correlation analysis of degenerative chronic low back pain patients'pain score and depression and anxiety of quantity

3 讨论

自20世纪60年代以来，对下腰痛的实验研究日益增多，目前已积累了大量的基础与临床资料，但争论与分歧很大。大多数学者认为慢性下腰痛的持续时间可能与持续的伤害性感知及其诱发的神经系统变化有密切的关系，心理因素或精神因素在慢性下腰痛的发生、发展、持续或加重中起关键性的作用。伤害性刺激与痛觉之间并非简单的应答关系，伤害性刺激的强度与疼痛强度也不尽一致，而且疼痛尚可源于非伤害性刺激，这些现象都间接的表明疼痛与心理过程有密切关系。心理因素对疼痛性质、强度、时间及空间的感知、分辨和反映程度均产生影响，并反映在疼痛中的各个环节上。Melzack和Wall在1965年提出的“闸门控制学说”［1］对心理因素在疼痛中的作用进行了阐述。因其能较好的解释疼痛的临床和治疗作用，现在已经越来越被人们所接受。根据闸门控制学说，脊髓后角胶质细胞具有作为“闸门”这样一种特殊作用，任何阻碍中枢下行冲动的过程 (如忧虑、悲伤、高度警觉等)将开启“闸门”，而任何促进中枢性输入的过程如兴奋将关闭“闸门”。显然，社会心理因素与CLBP的关系得到了大量基础研究的有力支持。临床上，骨科医生都习惯于根据理学检查来判别此病的严重程度，但有趣的是，临床上患者症状的严重程度与体征及放射学检查结果有时并无明显的相关性。症状、体征相似，诊断相同的患者，采取相同的生物学治疗，其疗效差别也很大。这些现象都间接的说明了还有某些非腰椎器质性因素在患者症状的产生、发展、持续或加重中充当着重要的角色。随着医学模式的转变，社会心理因素在退变性CLBP中的作用越来越受到人们的重视。研究表明，社会心理因素与CLBP发生、发展及预后有较高的相关性［2－4］。

3.1 退变性CLBP患者痛量与社会因素的相关性分析 本研究采用Pearson相关性分析方法分析退变性CLBP患者痛量与社会因素的相关性，结果显示:患者的疼痛程度与文化程度呈负相关，与性别、年龄、职业等社会因素无明显相关性。这与Latza等［5］的结论相同，其研究显示教育水平是预测严重下腰痛的一个稳定指标。这说明文化程度是退变性CLBP患者一项重要的社会因素，受教育程度越高的患者疼痛的程度越轻。但是在临床工作中发现，由于文化程度的上升，一些患者会过多地关注自身的情况，花费大量的时间翻阅与疾病有关的专业书籍。对病因、治疗方法、预后以及医生技术的不确定使得他们会产生过多的焦虑，从而可能加重疼痛的程度。对于这一类人群将会在以后的研究中进一步展开探讨。

3.2 退变性CLBP患者痛量与以抑郁和焦虑为主的心理因素的相关性分析 疼痛作为一种复杂的心理生理反应，它不可避免地会引起个体的情绪反应。CLBP患者的负性情绪是多种因素作用的结果，这些因素可能包括疼痛的持久不愈，反复发作，较多的负性生活事件，缺乏充分的社会支持及慢性疼痛患者好发情绪障碍的行为类型和人格特征，他们相互作用，导致患者发生情绪障碍，从而使其活动受限，社交活动减少，影响工作及学习效率，降低生活质量。负性情绪直接影响下丘脑的内分泌系统和植物神经系统，造成体液、激素、酶类的异常，导致内源性致痛物质增高，抑痛物质降低，使痛阈下降，最终加剧患者原有的疼痛，形成恶性循环。

已经证实，抑郁和焦虑情绪是CLBP患者常见的负性情绪反应，它对CLBP的发生、发展、预后和转归的影响越来越为人们所重视［6－11］。抑郁和焦虑是两种既有联系，又不相同的负性情绪，前者是一种持久的心境低落状态，但常伴有焦虑和躯体不适等表现，后者会经常感到内心紧张不安或是一种不愉快的心境和体验。这两种负性情绪之间有时难于区分，并常常共同存在，大多数学者认为这两大症候群是人类负性情绪表现的核心部分。大量的生物力学及临床研究证实了CLBP患者痛量与心理因素的相关性。Marras等［12］通过对25个人在有心理压力下和无心理压力下进行对称条件下举物研究，第一次提出了心理压力和脊柱负荷的生物力学机理有关联作用，心理压力可增加腰背痛的发生率，是腰痛的危害因素。这个研究表明这个过程是复杂的，因为脊柱负荷是个复杂的物理过程。在研究中使用肌肉协同作用和躯体运动反应脊柱负荷，试验结果得到心理压力上升，脊柱负荷同时增加。流行病学研究也表明焦虑、抑郁与下腰痛明显相关。Harma等［13］研究表明周期性的下腰痛与心情的消沉沮丧有着潜在性的关系。Pincus等［14］调查显示，明显的压力，忧郁的情绪以及心理因素躯体化 (精神心理状态转化为躯体症状)在急性下腰痛过渡为慢性下腰痛的过程当中起着不可忽视的作用。Huppe等［15］则指出逐渐增加的异常疼痛和身心疾患有密不可分的关系，下腰痛绝不仅仅是下腰痛。

本研究中，采用Pearson相关性分析方法分析CLBP患者痛量与心理因素的相关性，结果显示痛量评分与抑郁评分及焦虑评分均呈显著正相关。本研究的结果与很多专家学者不谋而合，但在慢性下腰痛患者的治疗上，我们还未能提出一些有效的方法与建议。患者对疼痛的恐惧被认为是最重要的心理因素，它严重干扰着慢性腰痛病人治疗的成功率，治疗应该着重放在减少病人对疼痛的恐惧上。目前已有临床医生和心理学家发展了行为疗法来治疗腰痛，综合运用认知学派和行为学派的理论与方法作为指导［16－20］。相信由于心理学对慢性下腰痛治疗的介入，必将为慢性下腰痛的诊断、治疗和预后判断带来一个新的思路，我们也将在这方面进行更深刻的探索。

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