北京市社区卫生服务机构药品零差率销售政策实施情况的评价研究

王君丽，陈 琦，王 娜，潘岳松，梁万年

为有效缓解广大社区居民看病贵的现象，北京市自2006年12月25日在全市范围内率先出台了药品零差率销售政策，对312个品种、923种规格的社区常用药品采取政府统一购买的方式，取消中间加价，实行零差率销售。2008年4月，北京市卫生局召开社区卫生工作会议，进一步扩大零差率药品的种类，在现有基础上新增16个品种、101种规格，以更好地满足社区居民的用药需求。政策自实施至今，其实施现状如何?是否达到了预期的效果?本研究对北京市药品零差率销售政策的实施现状进行分析，并对政策实施后的短期效果予以评价。

1 对象与方法

1.1 调查对象 (1)北京市城八区范畴内实施药品零差率销售政策的社区卫生服务机构;(2)在北京市城八区范畴内分层抽样选出10家社区卫生服务站，对前来就诊的社区居民进行调查。

1.2 调查方法 2007年10月和2008年11月，将自行设计的《北京市社区卫生服务机构调查表》统一发放至城八区的社区卫生服务管理机构 (区卫生局、区社区卫生服务管理中心或区社区办)，由各区负责发放给本区的机构，各机构按要求自行填写完成，并于两个月内统一收回。主要调查药品零差率销售政策的实施情况。

将城八区按经济水平分两层，后采用随机抽样的方式分别选取2个城区，并在选出的东城、西城、崇文和宣武4个城区内随机抽取了10家社区卫生服务站为调查现场。于2007年7月、11月和2008年10月，在随机抽样选出的10家社区卫生服务站，以自行设计的《社区卫生服务机构门诊患者调查表》对前来就诊的社区居民进行问卷调查，内容包括门诊患者的基本情况、政策知晓情况、服务评价和就医行为意向等。

1.3 统计学方法 采用EpiData 3.0软件建立数据库，对调查问卷收集的数据进行双录入并设定逻辑审核。数据录入并整理完成后，采用SPSS 13.0统计软件进行统计学分析。计数资料采用χ2检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 社区卫生服务机构门诊患者的基本情况 对三次问卷调查的门诊患者的性别、年龄、受教育程度、收入及支付方式等进行分析，结果显示，除年龄构成和月人均收入外，患者其他基本情况间的差异均无统计学意义 (P＞0.05，见表1)，具有均衡可比性。

表1 社区卫生服务机构门诊患者的基本情况比较［n(%)］Table 1 Comparison of basic condition of outpatients in community health service agencies

2.2 政策的实施情况

2.2.1 政策保障 自2006年2月起，国家有关部门相继出台了一系列政策措施来保障药品零差率销售的顺利开展和实施，到12月25日，全市统一开始实行该政策，此后出台的文件主要是为了进一步规范和完善药品相关的制度和操作流程。

2.2.2 财政支持 自社区卫生服务开展至今，政府对于卫生事业，特别是社区卫生服务的投入力度逐年加大，为药品零差率销售政策的出台和正常运营提供了财政保障，具体见表2和图1。

2.2.3 组织管理与监督 此次社区卫生服务运行机制的改革，与之前的各自为战不同，是政府各部门多方协调合作的结果［1］。各职能部门积极推出了多项配套举措，重点突出政府主导地位。例如针对政策实施初期，药品运送不及时甚至断货的现象屡有发生，北京市卫生局紧急出台了替代药品使用应急政策［2］，同时配送企业也加紧对药品的配送，2月份零差率药品的供应已基本趋于正常。

表2 2006—2008年城八区社区卫生服务专项经费投入情况 (万元)Table 2 The special funds invested in community health service agencies from 2006 to 2008

图1 2006—2008年城八区社区卫生服务专项经费投入情况Figure 1 The special funds invested in community health service agencies from 2006 to 2008

社区药品的采购供应工作实行市政府统一领导下的市、区县两级负责制［3］。市和区县社区卫生工作领导小组分级负责辖区内社区药品采购、配送、销售、使用全过程的各个环节进行的监督管理工作。例如，建立了全市社区药品采购供应情况公示制度，组织各相关部门对社区卫生使用的312个药品品种开展全品种覆盖的专项抽验工作，严防假劣药品通过招标渠道流入社区，保证社区用药质量和配送渠道的有序畅通［4］。同时，财政组织监督体系也日益完善。

2.3 政策实施后的短期效果

2.3.1 门诊患者的政策知晓率分析 数据分析结果显示，三次调查的门诊患者对药品零差率销售政策的知晓率间的差异有统计学意义 (χ2=210.117，P＜0.001)。对不同调查时间门诊患者的知晓率进行两两比较，结果显示，门诊患者对药品零差率销售政策的知晓率在2007年上、下半年间的差异无统计学意义 (χ2=0.000，P=0.989);在2008年与2007年上、下半年间的差异均有统计学意义 (χ2值分别为 158.121、135.970，P＜0.001)，下降了约27.8%(具体见表3)。

表3 社区卫生服务机构门诊患者对药品零差率销售政策的知晓率情况 ［n(%)］Table 3 Awareness rate about the drug policy among outpatients in community health service agencies

2.3.2 政策的实施情况评价 政策实施后，分三个不同时期对社区卫生服务机构的总体收费和药品价格进行满意度评价，结果显示，三次调查中门诊患者对社区卫生服务机构总体收费和药品价格的满意度间差异均有统计学意义 (χ2值分别为16.863、28.237，P＜0.001)。通过两两间比较发现，2008年患者对总体收费和药品价格的满意度均高于2007年 (χ2值分别为16.488、7.390、18.683、24.774，P＜0.01)，而在2007年上、下半年间差异无统计学意义 (χ2值分别为1.283、0.850，P＞0.05，见表4)。将无差别项进行合并，可得2008年门诊患者对总体收费的满意度较2007年提高了6.8%，对药品价格的满意度较2007年提高了9.7%。

随着政策的不断开展和实施，对药品零差率销售政策的实施现状进行满意度评价，结果显示，在听说过该项政策的门诊患者中，2008年的满意度与上一年相比下降了5.07%，两者间差异有统计学意义 (χ2=4.010，P=0.045，见表4)。

表4 门诊患者对社区卫生服务机构总体收费、药品价格及政策实施现状的满意度评价［n(%)］Table 4 Evaluation on the satisfaction of outpatients for the drug price，whole charge and the policy implementation in community health service agencies

2.3.3 对今后政策继续开展的支持度分析 2008年10月，对政策今后的进一步开展进行患者支持度调查，在448名听说过该政策的门诊患者中，非常支持者263人 (占58.7%)，比较支持者172人 (占38.4%)，一般者12人 (占2.7%)，不支持者1人 (占0.2%)，非常不支持者0人。总体持支持态度者占97.1%。

3 讨论

3.1 药品零差率销售政策的实施具备了充分的政策保障和经济支持。作为政策实施的主导方，北京市卫生局为药品零差率销售政策在社区的发展提供了一系列强有力的政策支持，并不断完善其管理和监督机制来保证实施的顺利进行，政府对社区卫生方面的财政投入也逐年增多，收支两条线管理的开展也为政策的开展提供了经济保障。作为政策的实施方，社区卫生服务机构的硬件配备在2009年全部到位，收支两条线管理和对口支援的开展为规范临床行为、提高服务能力提供了相关支持。作为政策实施的对象，广大社区居民对政策的知晓率、其实施过程和效果的满意度、今后开展的支持度均很高，为政策的推广提供了广泛的群众基础。因此，综合各方面考虑，均有利于药品零差率销售政策在社区的进一步推广扩大。

3.2 社区居民的政策知晓率有所下降，应进一步加强宣传。本研究结果显示，2008年社区居民的政策知晓率低于2007年，究其原因有以下几点:(1)政策开展初期，政府的宣传投入很大，电视、报纸、电台等所有传媒全力配合，居民的知晓率短期内已达到很高水平;(2)政策在药品降价的同时，其种类和规格的改变也给居民带来了不便，只有后期不断对政策进行完善，才会得到居民的认可;(3)社区居民从知晓到肯定该政策需要很长一段时间，因此口碑相传的效果尚未体现。所以，当前仍有必要继续宣传药品零差率销售政策，通过各种方式广泛宣传政策措施的重要意义、具体内容和实施步骤，尤其要深入社区做深入细致的宣传发动工作，使药品零差率销售真正为广大居民所了解和接受［5］。同时也要注重宣传的合理性和同步性，避免出现宣传与项目开展脱节、不同步的现象。除了通过媒体等传统途径实施宣传之外，服务营销无疑会更好地起到宣传和动员作用，而且因为这种方式能够更直接地面对消费者，往往会起到事半功倍的效果［6］。

3.3 社区居民对政策实施后的社区卫生服务机构价格方面的满意度评价很高，但对实施现状的满意度不容乐观，政府执行和监管力度有待进一步加大。在政策开展之初，北京市社区卫生服务机构曾出现了配送不及时的现象，尽管经过多方组织协调已圆满解决，但是这一现象所反映出来的问题却不容忽视，这说明药品生产、配送环节存在漏洞，采购机制不完善。同时有文献资料显示，北京市的两家配送单位对社区卫生服务市场已渐成垄断之势［7］。因此，政府在监督管理方面仍应加大力度，在保证药品供应的同时，保障药品质量和疗效，尽快完善政策实施的相关规定，以期最大限度地满足广大社区居民的用药需求，促进社区卫生服务又好又快发展。

1 徐国.“零差率”背后［J］.中国药店，2007，1(2):22.

2 王铮，陈瑶.社区卫生服务机构零差率药品断货现象分析［J］.中国卫生经济，2008，27(7):22－24.

3 北京市卫生局联合各部门.北京市社区卫生服务药品、医用耗材采购供应管理办法 (试行)［Z］.2006.

4 2007年度北京市药品、医疗器械市场监管工作指导意见［Z］.首都医药，2007，14(12):2.

5 刘温文，郭蕊，刘妤，等.北京市“药品零差率政策”对社区居民用药行为的影响研究［J］.中国全科医学，2010，13(8):2433.

6 范弄阳，钟敏.药品生产与流通体制改革问题探讨［J］.中国卫生经济，2002，21(2):31－32.

7 别意玲，高兴旺.完善社区医院“零差率”药品使用管理措施［J］.首都医药，2008，15(4):18－19.