北京市社区居民用药行为影响因素分析

刘 妤，许 建，刘温文，王亚东

用药行为是指药品使用者对药品的认知、观念、行为习惯等方面表现出来的特征［1］。虽然药品是特殊的产品，患者应根据医生处方或药品的说明书进行服用，但在实际生活中药品服用者的用药行为都存在着差异，且用药行为受药品疗效、价格、包装等药品特性以及医生、亲友意见，媒体宣传，传统观念和自身习惯等诸多方面的影响。本研究中，主要调查社区居民用药行为中就诊地点的选择，流向的变化以及更换使用“零差率”药品两方面行为。目的是对上述行为的各种影响因素进行深入分析，发现其中的关键因素，有益的继续坚持，有弊的坚决去除或降低其影响，为社区药品政策的制定和完善提供依据。

1 对象与方法

1.1 调查对象 本研究以北京市宣武区为研究现场，对辖区内全部28家 (另有3家正在搬迁或装修)社区卫生服务站就医人群进行面对面问卷调查。本次调查以到社区卫生服务机构就诊，且“零差率”政策实施前后均在该社区卫生服务机构接受过卫生服务的慢性非传染性疾病患者为调查对象。在每个社区卫生服务站的就诊患者中，采用系统随机抽样方法，随机选取45名调查对象，调查样本量为1 260人。

1.2 方法 问卷调查内容主要包括调查对象的基本情况、日常就诊取药地点意愿及流向变化，对药品种类和载体的需求，更换药品，主要关注的药品特性以及影响上述各类行为发生变化的原因等;问题形式包括单选、多选和主观题3种形式。

1.3 统计学方法 采用描述性方法对调查对象的基本情况等进行分析，对各种影响因素进行单因素分析，并对有差异的影响因素应用条件Logistic回归分析，建立多元回归模型，找出影响因素之间的定量关系。应用EPI date 3.0建立数据库，使用SPSS 16.0软件进行分析。

2 结果

本次调查从2009－09－20开始，到9月30日结束，共发放调查问卷1 260份，回收有效问卷1 205份，有效回收率为95.63%。

2.1 调查对象基本情况 本次调查的1 205人中，男性占35.5%，女性占64.5%。年龄以70岁及以上居多，占40.4%。文化程度:初中占29.9%;中专、技校和高中占29.4%;大专及本科以上占16.2%。医疗费用支付方式以城镇职工医保和公费医疗为主，分别为66.4%和19.8%;城镇居民医保占10.2%;其余为自费和商业保险的则分别占3.4%和0.2%(见表1)。

2.2 社区居民就诊情况及其影响因素分析

2.2.1 社区居民就诊地点流向变化 本次调查中，有358人选择去二级以上大医院的频率减少而去社区卫生服务机构频率增加，即从大医院流向社区，占总体调查对象的29.7%;而有87人选择去社区卫生服务机构频率减少而去二级以上大医院频率增加，即从社区流向大医院，占总体的7.2%。其余的760人流向几乎没有变化。其中有593人仍然在社区卫生服务机构就诊或拿药，占总体的49.2%，而仍有167人坚持在大医院就诊或拿药，占总体的13.9%。

2.2.2 社区居民就诊地点偏好 当被问及对于就诊地点有何偏好时，1 017人更愿意去社区医疗卫生服务机构，占总体被调查者的84.4%，仅有80人倾向于去二级以上大医院就诊，占总体的6.6%，更愿意去药店的有7人，占0.6%，另有101人感觉不好说，占总体的8.4%。

2.2.3 社区居民就诊流向变化及偏好影响因素分析 性别、民族、职业与居民就诊流向变化无关联 (P＞0.05);而年龄、月人均收入、教育程度、医保制度、对“零差率”政策知晓程度以及药品价格降低与就诊流向有关 (P＜0.05)。而对于就诊偏好，年龄、民族、对“零差率”政策知晓程度以及药品价格降低与其有关 (P＜0.05，见表2)。

表1 调查对象基本情况Table 1 Basice information of respondents

表2 影响社区居民就诊流向和就诊偏好单因素分析结果Table 2 Analysis on influencing factors of residents visiting flow and preference

将经过χ2检验有统计学意义的变量纳入Logistic回归模型，进一步分析各因素与居民就诊流向和就诊偏好间的关系。年龄、月人均收入、药费降低以及教育程度是影响社区居民就诊流向的主要影响因素 (P＜0.05)。其中，人均月收入和药品价格两变量OR值分别为0.913和0.570，这两个因素对于居民就诊流向社区有负向作用;而年龄和教育程度两变量OR值为1.169和1.176，其对居民就诊流向社区有正向作用 (见表3)。药品价格是社区居民就诊偏好的主要影响因素。其OR值为0.518，因而对于居民就偏好社区有负向作用 (见表4)。

表3 社区居民就诊流向logistic回归分析结果Table 3 Result of Logistic regress analysis on residents visiting flow

表4 社区居民就诊偏好Logistic回归分析结果Table 4 Result of Logistic regress analysis on residents visiting preference

2.3 社区居民换用“零差率”药品情况及其影响因素分析

2.3.1 社区居民“零差率”药品使用情况 通过调查发现，经常使用的药品在“零差率”范围内的有872人，占所有被调查对象的72.4%;而常用药未在“零差率”范围内的有333人，占27.6%。在这333人中，有126人在政策施行后更换了“零差率”药品，仅占37.8%;而有207人因为各种原因未更换“零差率”药品，占62.2%。对于应用“零差率”药品的意愿，有1 143人在病情允许，疗效相近的情况下更倾向于用“零差率”药，占所有被调查者的94.9%;对使用“零差率”中药的倾向也达到984人，占所有被调查者的81.7%，与偏低的换“零”率相比形成了鲜明的反差。

2.3.2 更换使用“零差率”药品行为影响因素分析 在更换“零差率”药品的原因中，社区医生建议和药品价格下降位居前两位，分别占67.5%和60.3%(见表5)。而未更换“零差率”药品的原因，选择因为药品种类不全而未更换的有165人，占84.6%，可见，社区药品种类不全成为影响换用“零差率”药品行为最重要的因素 (见表6)。此外，对日常用药最为关注的特性上，疗效、副作用分别以占所有被调查对象97.5%和63.0%的比例居第一、二位，而降低价格作为药品“零差率”销售政策中最关键的举措之一，只排在关注特性中的第三位，占所有被调查对象的60.3%。

表5 更换“零差率”药品的原因分析Table 5 Analysis on reasons of changing the"Non－profit"medicine

表6 未更换“零差率”药品的原因排序Table 6 Sequence of reasons of refusing to use the"Non－profit"medicine

3 讨论

通过此次调查发现，被调查者中84.4%的人就诊时倾向于社区卫生服务机构，有29.7%的被调查者在就诊流向变化上从二级以上医院转向社区。居民的就诊流向反映了不同服务层次机构的卫生医疗服务需求，也体现了不同级别的医疗机构在卫生服务活动中的不同作用［2］。这样的变化体现出北京市近年社区卫生工作取得的成绩，自2006年出台《关于加快发展社区卫生服务的意见》后，又相继实施收支两条线，药品零差率销售等一系列重点改革措施，通过广泛宣传提高各项政策知晓率以及降低多种基本药物的价格，使越来越多的社区居民意识到社区卫生服务机构方便快捷、服务态度好、药价低廉等优势［3］。就诊取药地点发生变化，逐渐开始形成“小病在社区，大病到医院”的就医行为模式和理性的择医观念，在一定程度上缓解了大医院人满为患的状况［4］。当然，还应该看到有一部分患者仍然坚持在大医院就诊甚至从社区转向大医院就诊，这与医改的初衷是不相符的。Logistic回归结果显示，药品价格是影响居民就诊流向和偏好共同的关键因素，以低于大型综合医院销售价格的常用药物分流了一批需长期治疗的慢病患者，这正是北京市现有社区药品政策的着力点。因此，应继续加强药品流通体制改革力度，规范招标采购流程，进一步降低社区药品价格;另外，完善医保制度，适当提高药费报销比例，降低慢病患者药费负担，以期吸引更多的慢病患者转向社区［5］。

社区药品“零差率”销售政策是北京市于2006年底开始实施的一项社区卫生改革措施，其旨在取消基层医疗卫生机构药品销售加成，降低社区常用药品销售价格，让利于民。本调查结果表明北京市在实施“零差率”政策三年多以来，“零差率”药品的应用普及率较高，充分显示了基本覆盖社区常用药物目标，又因其低廉的价格吸引了部分慢病患者将非“零”药更换为“零”药，可见降低社区常用药品销售价格，对于鼓励慢病患者回归社区，使用基本药物，形成科学用药行为发挥了极大作用;除价格因素外，社区医生的建议是慢病患者换用“零差率”药品的主要原因，随着社区卫生服务的不断发展，更加体现了他们作为宣传主力军的重要地位。因此，加强社区医生业务培训和团队建设，不断提高人员综合素质必将有利于北京市未来各项社区卫生政策顺利推广和实施［6－7］。目前，药品种类不全是部分患者无法换用实惠的“零差率”药品的主要原因。截止至2010－03－15，北京市社区卫生机构零差率药品目录包括497个品种、2 082种规格，全部覆盖了国家规定的307个品种［8］。然而，各级社区卫生机构因级别和空间所限，现有药品种类仍尚无法满足所有居民的用药需求。且药品目录更新过程中，一些物美价廉的药品因种种原因而从目录中消失，而新药因品牌和疗效不能令人信服，也在某种呈上阻碍了部分慢病患者换用“零差率”药品的意愿。因此，应用科学方法遴选并不断丰富社区药品种类，给予基层社区卫生机构更多的发展空间和资源是未来社区卫生工作的关键着力点。

1 王淑玲，李斌.探析消费者用药行为 提高药店销售成功率［J］.中国执业药师，2009，6(1):38－39.

2 周丽，彭绩，刘军安，等.深圳市社区居民择医意愿及其影响因素分析［J］.中国公共卫生，2005，21(8):930－932.

3 乔磊，刘巍，陈琦，等.北京市社区居民卫生服务利用及满意度调查［J］.中国公共卫生，2010，26(7):916－917.

4 秦翔，张开金，胡大洋，等.江苏省居民社区首诊意愿及其影响因素分析 ［J］.中国医院管理，2007，27(3):33－35.

5 张建志.对社区卫生服务模式的探讨 ［J］.中国误诊学杂志，2009，9(11):2590.

6 周卫强.社区医院实施药品零差率的体会与思考 ［J］.中国初级卫生保健，2010，24(2):35－36.

7 刘温文，郭蕊，刘妤，等.北京市“药品零差率政策”对社区居民用药行为的影响研究［J］.中国全科医学，2010，13(8):2433.

8 刘亚军，许峻峰，刘钢，等.零差率药品销售管理对社区卫生服务机构医疗及药品次均费用影响的现状研究［J］.中国全科医学，2010，13(5):1396－1398.