上海社区高血压疾病细节管理对高血压患者血压和血脂的影响研究

李新建，程旻娜，王玉恒，缪 隼，陈义生，卢 伟

心脑血管病是我国人群的重要死因之一［1］。高血压是发生心脑血管事件和死亡的重要危险因素［2－3］。高血压、血脂异常和高血糖与高黏血症均密切相关［4］。所以高血压伴有血脂异常可增加心脑血管事件发生的风险。高血压综合干预是通过减低心脑血管病的发病风险，达到减少心脑血管病发生和死亡的目的［5］。本研究旨在评价社区高血压疾病细节管理对高血压患者血压和血脂等心脑血管病危险因素的影响效果。

1 对象与方法

1.1 研究对象 选取于2006年上海4个社区参加“社区高血压疾病细节管理”项目的1 442例原发性高血压患者。入选标准:年龄35～75岁;诊断符合《中国高血压防治指南 (2005年版)》中原发性高血压的诊断标准和心血管危险分层为中危或高危的标准;至少有一个可改变的心血管危险因素;并获得知情同意。排除标准:收缩压 (SBP)高于180 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)或舒张压 (DBP)高于110 mm Hg;血清肌酐升高或尿常规蛋白大于等于一个加号;同时伴有糖尿病，夹层动脉瘤，充血性心力衰竭，肿瘤等疾病;既往有心脏介入性手术史者。一年后随访到1 395例，失访47例，总失访率为3.26%。按照居委会分组，其中细节管理组921例，日常管理组474例。

1.2 非药物干预措施 根据目前上海社区高血压防治工作中的薄弱环节开展细节管理。主要针对患者的管理依从性低和高血压相关知识和技能缺乏等现状设立社区健康管理专员角色，利用社区平台开展健康教育和行为干预。细节管理组是在原来社区高血压管理的基础上，以社区健康管理专员为桥梁，加强社区医生和患者之间的沟通，提高患者的管理依从性，通过饮食、运动和控烟干预，促进患者改变不良的生活方式，以提高患者血压控制的效果。日常管理组采用常规的管理模式。

1.3 血压测量方法 被测量者采取坐位，用汞柱血压计测量右侧上臂血压3次，每次间隔放松袖带休息2 min，记录3次SBP和DBP的平均值。血压达标标准为SBP＜140 mm Hg和DBP ＜90 mm Hg。

1.4 血脂测量方法 研究对象清晨空腹 (10 h)静脉采血，由各相关社区卫生服务中心检验科分离血清，采用日立7080全自动生化分析仪测定血清三酰甘油 (TG)、总胆固醇(TC)、高密度脂蛋白胆固醇 (HDL－c)和低密度脂蛋白胆固醇 (LDL－c)。测量试剂盒分别由上海华可生物试剂有限公司和北京利德曼生物公司等提供。血脂范围参照我国《血脂异常防治建议》［6］。

1.5 统计学方法 本研究数据经EXCEL软件录入，采用SPSS 13.0统计软件进行统计学分析。计量资料以 ()表示，采用干预前后组间t检验和净差异t检验评估干预效果;率的比较采用χ2检验。检验水准为α=0.05。

2 结果

2.1 基本情况 本次研究对象共1 395例，其中细节管理组921例，平均年龄 (59.70±8.72)岁，男357例 (38.76%)，女564例 (61.24%);日常管理组474例，平均年龄 (58.13±8.98)岁，男149例 (31.43%)，女325例 (68.57%)。

2.2 血压的变化 基线时细节管理组的平均SBP为 (146.93±7.24)mm Hg，日常管理组为 (148.17±7.15)mm Hg，两组间差异有统计学意义 (t=3.028，P=0.003);细节管理组的平均 DBP为 (89.78±5.99)mm Hg，日常管理组为(89.98±6.41)mm Hg，两组间差异无统计学意义 (t=0.569，P=0.570)。两组干预后的平均SBP分别为 (133.97±7.61)mm Hg和 (141.96±8.78)mm Hg，差异有统计学意义 (t=17.60，P＜0.001);平均 DBP分别为 (81.88±5.90)mm Hg和 (86.37±7.05)mm Hg，差异亦有统计学意义 (t=11.886，P＜0.001，见表1)。干预后，细节管理组的平均SBP较日常管理组净下降6.75 mm Hg，平均DBP较日常管理组净下降4.29 mm Hg，差异有统计学意义 (P＜0.001，见表2)。所有研究对象入组时血压均未达标，干预后细节管理组高血压患者的血压达标率为81.5%，日常管理组为34.4%，差异有统计学意义 (χ2=308.0，P＜0.001)。

2.3 血脂的变化 基线时细节管理组的TG、TC、HDL－c和LDL－c与日常管理组间的差异均无统计学意义 (P＞0.05)。干预后细节管理组的TG和TC均低于日常管理组，差异有统计学意义 (t值分别为4.249、2.231，P＜0.05，见表1)。干预后，细节管理组的TG和TC分别较日常管理组净下降0.216 mmol/L和0.169 mmol/L，差异有统计学意义 (P值分别为0.006和0.002);HDL－c和LDL－c与日常管理组间的差异无统计学意义 (P＞0.05，见表2)。

2.4 不同血压控制水平的血脂变化 日常管理组血压达标者的TG、TC、HDL－c和LDL－c水平均低于血压不达标者，差异均有统计学意义 (分别为t=3.460，P=0.001;t=2.851，P=0.005;t=3.039，P=0.003;t=4.825，P ＜0.001)。细节管理组血压达标者的TG低于不达标者，差异有统计学意义(t=2.738，P=0.001);其他指标间差异均无统计学意义 (P＞0.05，见表3)。

表1 干预前后血压和血脂的变化 ()Table 1 The changes of blood pressure and serum lipid before and after intervention

表1 干预前后血压和血脂的变化 ()Table 1 The changes of blood pressure and serum lipid before and after intervention

注:SBP=收缩压，DBP=舒张压，TG=三酰甘油，TC=总胆固醇，HDL－c=高密度脂蛋白胆固醇，LDL－c=低密度脂蛋白胆固醇;与细节管理组比较，*P＜0.05

项目干预前细节管理组(n=921)日常管理组(n=474)干预后细节管理组(n=921)日常管理组(n=474)SBP(mm Hg)146.93±7.24 148.17±7.15* 133.97±7.61 141.96±8.78*DBP(mm Hg)89.78±5.99 89.98±6.41 81.88±5.90 86.37±7.05*TG(mmol/L) 2.061±1.277 2.029±1.424 1.847±1.268 2.031±1.552*TC(mmol/L) 5.303±1.030 5.296±1.091 5.068±0.859 5.231±0.993*HDL(mmol/L)1.462±0.381 1.441±0.361 1.287±0.3231.293±0.299 LDL(mmol/L)3.023±0.786 2.985±0.846 3.013±0.724 2.990±0.818

表2 干预前后血压和血脂的净变化Table 2 Net changes of blood pressure and serum lipid before and after intervention

表3 干预后不同血压控制情况下的血脂变化 (，mmol/L)Table 3 The changes of serum lipid in different controls of blood pressure after intervention

表3 干预后不同血压控制情况下的血脂变化 (，mmol/L)Table 3 The changes of serum lipid in different controls of blood pressure after intervention

注:与血压不达标者比较，*P＜0.05

项目日常管理组(n=474)不达标(n=311)达标(n=163)细节管理组(n=921)不达标(n=170)达标(n=751)TG 2.158±1.706 1.717±1.014* 2.080±1.523 1.774±1.168*TC 5.303±1.056 5.052±0.793* 5.017±0.815 5.084±0.872 HDL－c1.391±0.304 1.228±0.278* 1.304±0.294 1.282±0.331 LDL－c3.085±0.882 2.755±0.567* 2.941±0.685 3.035±0.735

3 讨论

本研究发现，日常管理组和细节管理组的平均SBP和平均DBP干预后都有明显下降，但通过净差异比较，细节管理组的平均SBP和平均DBP较日常管理组净下降6.75 mm Hg和4.29 mm Hg。提示本次干预在降低高血压患者的血压水平上产生了明显的效果，本研究结果与芬兰非药物干预2年随访研究的结果相似［7］。

控制高血压的最终目的是减少发生心脑血管事件的风险。在心血管疾病众多的危险因素中，血脂异常与高血压之间存在某种联系［8－9］，内皮功能异常可能是高血压与血脂异常之间相互影响的一个重要环节［9］。高血压和血脂异常在动脉粥样硬化过程中有协同促进作用;高血压导致的血管壁张力和剪切力增加导致较大血管壁的损伤，使得脂质容易沉积在动脉壁形成斑块，促进动脉进一步硬化。国内外的高血压防治指南中均可看到高血压和血脂异常在评价心血管病危险中的重要作用。有研究发现，对由高TG的高血压患者联合使用降压药和降脂药，其降压效果优于单用降压药［10］。我国的队列研究发现，胆固醇作为心肌梗死的独立危险因素在高血压患者中作用更加明显［11］。还有一些研究结果表明，具有高度心血管危险的高血压患者通过调脂治疗可进一步降低心血管病的风险［12－14］。本次研究发现，干预前日常管理组和细节管理组的TG和TC水平均高于《血脂异常防治建议》中的合适范围。干预后细节管理组的TG和TC分别接近和达到合适范围，而日常管理组仍处于较高的水平。即细节管理组的血清TC和TG水平明显低于日常管理组，提示生活方式的改变不但可以降低血压水平，还可以调节血脂，降低发生心脑血管病的风险。但本次干预前后比较中，HDL－c和LDL－c没有明显改变，这可能与该两种血脂水平干预前后均处于《血脂异常防治建议》中的合适范围内有关。

干预后，日常管理组血压控制达标者的血脂成分均明显低于未达标者，这可能与血压达标者更加关注自己的健康和生活方式，有较好的治疗依从性有关。细节管理组中血压控制未达标者的TG水平高于合适范围，也明显高于达标者;其余血脂成分两者间没有明显差别。该结果提示，细节管理组经过干预，整体治疗依从性有所提高，血压达标者和未达标者的其余血脂成分水平均处于合适范围内;但血压控制未达标者的TG仍处于较高的水平，血压控制是否有助于TG的改善还有待进一步论证，因为目前这方面报道还比较少见。

总之，本次研究通过社区高血压疾病细节管理，不但降低了高血压患者的血压水平，还有助于血脂成分的改善，是适合在社区高血压防治中加以推广的。

志谢:本研究得到上海市疾病预防控制中心和辉瑞中国公司合作的“上海社区高血压疾病细节管理”项目的资助。对于上海黄浦区疾病预防控制中心、卢湾区疾病预防控制中心、静安区疾病预防控制中心、徐汇区疾病预防控制中心、半淞园社区卫生服务中心、淮海社区卫生服务中心、石门二路社区卫生服务中心和宛平社区卫生服务中心为本次研究所做的贡献表示衷心的感谢!

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