上海社区高血压疾病细节管理对高血压患者知识知晓率的影响研究

程旻娜，李新建，王玉恒，卢 伟

我国高血压疾病患病情况严重，该疾病所引起的心脑血管疾病，给国家和个人带来了巨大的健康损失和经济损失［1－3］。社区高血压管理是防治心脑血管疾病的有效策略［4－7］，为了进一步探索社区高血压管理模式，提高社区高血压管理的效果，在上海市开展了社区高血压疾病细节管理项目。上海社区高血压疾病细节管理项目研究是一项多中心的社区干预试验研究，本研究主要评价了该项目对提高高血压患者知识知晓率的效果。

1 对象与方法

1.1 研究对象 本研究在上海市中心城区的4家社区卫生服务中心进行。研究对象于2006年8—12月在社区卫生服务中心登记的高血压患者中进行招募。入选标准:35～75岁 (含)的男性或女性门诊患者、原发性高血压患者;其诊断符合中国高血压防治指南 (2005版);至少有一个可改变的心血管危险因素 (如BMI、腹围、血脂、吸烟等);心血管危险分层为中危或高危的患者;已获得书面知情同意书者。排除标准:血压高于180/110 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)的患者;心血管危险分层为低危或极高危的患者;血清肌酐升高 (男性＞133 μmol/L，女性＞124 μmol/L);尿常规蛋白大于等于一个加号;有下列伴随疾病的患者:糖尿病，夹层动脉瘤，充血性心力衰竭，肿瘤，视网膜病变如视乳头水肿、出血或渗出，患者有严重心血管事件的病史 (心肌梗死、脑卒中、急性冠脉综合征及短暂缺血发作、既往有心脏介入性操作史的患者);需住院的患者;有心血管、肝、肾、肺的严重疾病;研究者认为患者不适合参加本项研究或不能从中获益者。

最终入选1 442例研究对象，根据居住地区将其分为细节管理组和日常管理组。其中细节管理组961人，日常管理组481人。管理一年后失访46人，共1 396人 (922/474)完成终期调查。总失访率为3.19%，其中细节管理组的失访率为4.06%(39人)，日常管理组为1.46%(7人)。

共1 429例研究对象在基线时对知识知晓度的评估问卷进行应答，基线评估应答率 (应答人数/入选人数)为99.1%。共1 396例研究对象在终末期应答，终末评估应答率 (应答人数/终末随访人数)为100.0%。

1.2 干预方法 细节管理组:对患者的危险因素进行评估，根据危险分层，对中危层患者每3个月随访一次，高危层患者每1个月随访一次;设立培训健康管理专员，使之具备较好的行为干预技能和沟通技能，通过电话或面对面的方式对患者进行个性化行为指导，增加患者的依从性;培训社区医生，提高其专业技能和素质，加强社区医生和患者的沟通;应用自我管理的理念，发放自我管理手册，提高患者自我管理的能力;组织干预活动，发放宣传手册，加强对患者的健康教育;开发和应用疾病管理的计算机信息系统，实现患者界面、医生界面、健康管理专员界面的患者健康管理决策软件;建立实现医患双向、信息交流的疾病管理信息平台。日常管理组:采用常规的管理模式。

1.3 评估调查方法 于基线、第6个月和第12个月对所有入选患者进行评估问卷调查。问卷调查的内容包括:患者个人基本信息以及高血压疾病基本情况、膳食习惯、运动行为、知识知晓度、满意度等。所有问卷内容均经过相关专家的论证认可，由社区医生面对面询问患者。本研究主要评估知识知晓度的效果，其他内容另行报道发表。

知识知晓度调查问卷主要调查患者的疾病知晓情况以及对高血压患病危险因素、高血压合并症、防治措施、药物治疗原则等相关知识的知晓情况。根据选项进行赋分，选择正确加1分，选择错误或未选择得0分。

1.4 质量控制方法 由市疾控中心制定统一的质量控制方法和表格，统一培训区疾控质控员，采用二次询问、现场观察、上机核对的方法对问卷询问、体格检查、数据录入等环节的准确性和真实性进行了严格的质量控制。

1.5 统计学方法 采用SPSS 13.0统计软件进行统计学分析。计量资料以 ()表示，采用两独立样本均数比较的t检验，计数资料采用χ2检验，知晓度与血压值的关系采用线性相关分析。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 基线相关情况

2.1.1 基本特征 基线调查总人数1 429人，其中细节管理组949人，日常管理组480人。细节管理组的平均年龄为(59.6±8.7)岁，日常管理组为 (58.2±9.0)岁，两组比较差异有统计学意义 (t=2.82，P＜0.05);两组中均以女性患者居多，细节管理组中女性比例为61.4%，日常管理组为67.9%;文化程度均以初中以上者居多，细节管理组初中以上文化程度者的比例为89.1%，日常管理组为86.5%。经统计学检验，两组研究对象在文化程度构成间差异无统计学意义(P＞0.05)，性别构成和平均年龄间差异有统计学意义 (P＜0.05，见表1)。细节管理组男性比例较高，患者年龄略大。

2.1.2 高血压疾病和治疗情况 两组患者的疾病知晓率均大于98%;高血压史以小于10年为主;三次血压测量取均值，细节管理组收缩压为 (146.96±7.21)mm Hg，舒张压为(89.78±5.98)mm Hg。经统计学检验，两组疾病知晓率、舒张压间差异无统计学意义 (P＞0.05);两组的高血压史构成和收缩压间差异有统计学意义 (P＜0.05，见表1)。细节管理组患者的高血压史较长，收缩压均值较低。

2.1.3 知识知晓情况 两组患者对血压达标值、高血压患病危险因素、高血压防治原则的知晓情况间差异均无统计学意义(P＞0.05);对高血压合并症的知晓情况间差异有统计学意义(P＜0.05，见表2)，细节管理组优于日常管理组。

2.2 干预一年后相关情况

2.2.1 基本特征 末期调查总人数1 396人，其中细节管理组922人，日常管理组474人。细节管理组的平均年龄为(59.7±8.7)岁，日常管理组为 (58.1±9.0)岁。两组研究对象的性别构成、平均年龄、文化程度构成与基线情况比较，差异均无统计学意义 (P＞0.05)。

表1 两组的基线调查数据比较Table 1 Comparison of baseline characteristics between two groups

表2 两组的基线知识知晓情况比较 (，分)Table 2 Comparison of baseline awareness of disease related knowledge between two groups

表2 两组的基线知识知晓情况比较 (，分)Table 2 Comparison of baseline awareness of disease related knowledge between two groups

项目 细节管理组(n=949)日常管理组(n=480)t值P值0.56±0.84 0.54±0.83 0.31 0.76男0.64±0.88 0.60±0.84 0.36 0.71女0.54±0.84 0.58±0.86 －0.75 0.45知晓高血压患病危险因素 3.34±2.44 3.34±2.23 －0.17 0.99男3.94±2.35 3.53±2.04 1.89 0.06女3.60±2.23 3.82±2.02 －1.41 0.16知晓高血压合并症 2.94±1.72 2.55±1.49 4.45 0.00男3.16±1.67 2.85±1.46 1.99 0.48女3.12±1.70 2.75±1.34 3.46 0.00知晓高血压防治原则 4.63±2.67 4.72±2.50 －0.65 0.50男5.00±2.52 4.82±2.38 0.71 0.48女知晓血压达标值4.80±2.61 5.06±2.42 －1.37 0.17

2.2.2 高血压疾病和治疗情况 两组对象的高血压史构成、疾病知晓率情况与基线比较，差异均无统计学意义 (P＞0.05)。细节管理组的收缩压为 (133.97±7.61)mm Hg，舒张压为 (81.88±5.91)mm Hg;日常管理组的收缩压为(141.96±8.78)mm Hg，舒张压为 (86.37±7.05)mm Hg。经统计学检验，两组的收缩压和舒张压间差异均有统计学意义(t值分别为－17.60、－11.89，P＜0.05)。

2.2.3 知识知晓情况 经过一年的干预，所有项目患者包括细节管理组与日常管理组的高血压相关知识知晓度的各项指标均较基线有所提高。

干预后对收缩压和舒张压达标值的知晓情况:细节管理组分别为71.2%和69.6%，高于日常管理组的36.4%和39.2%。干预后细节管理组对高血压患病危险因素的知晓情况:高盐饮食的知晓率为90.2%，腹部肥胖79.6%，吸烟77.7%，长期精神紧张76.7%，超重或肥胖76.1%，缺乏体力活动65.7%，常吃腌制食品60.1%，蔬果摄入过少54.9%;对高血压合并症的知晓情况:中风的知晓率为94.5%，冠心病90.7%，心肌梗死90.7%，心衰63.9%，肾衰53.1%，失明39.8%;对高血压防治措施的知晓情况:合理膳食的知晓率为88.7%，控制食盐87.0%，按时服药86.9%，定期监测血压82.2%，适量运动76.9%，控制体重79.7%，戒烟限酒76.1%。

比较两组患者在干预一年后对血压达标值、高血压患病危险因素、高血压合并症、高血压防治措施的知晓度评分情况，结果显示细节管理组各项知识的知晓度均分均高于日常管理组，差异均有统计学意义 (P＜0.05，见表3)，分性别统计结论相同。

表3 干预后两组知识的知晓情况比较 (，分)Table 3 Comparison of awareness of disease related knowledge between two groups after intervention

表3 干预后两组知识的知晓情况比较 (，分)Table 3 Comparison of awareness of disease related knowledge between two groups after intervention

项目 细节管理组(n=922)日常管理组(n=474)t值P值1.40±0.89 0.75±0.92 11.75 0.00男1.45±0.87 0.88±0.95 5.70 0.00女1.39±0.90 0.74±0.92 9.40 0.00知晓高血压患病危险因素 5.80±2.39 4.43±2.24 10.03 0.00男6.09±2.22 4.53±1.97 7.14 0.00女5.87±2.24 4.63±2.16 7.60 0.00知晓高血压合并症 4.44±1.58 3.16±1.52 13.84 0.00男4.57±1.54 3.26±1.49 8.04 0.00女4.48±1.52 3.27±1.42 10.86 0.00知晓高血压防治原则 6.49±2.06 5.53±2.11 7.64 0.00男6.76±1.88 5.55±2.01 5.71 0.00女知晓血压达标值6.53±1.91 5.56±2.11 6.35 0.00

将细节管理组的各项知晓度评分之和与血压值进行相关分析，收缩压与知晓度评分总分的相关系数为－0.352(P=0.000)，舒张压与知晓度评分总分的相关系数为－0.262(P=0.000)。经检验，拒绝相关系数为0的假设，知晓度评分与血压值高度相关，收缩压和舒张压随知晓度评分的升高而降低。

3 讨论

上海市的社区高血压管理工作从2000年开始，历经近10年，不论从社区管理模式、管理方法还是管理覆盖面来说，都取得了很大的进步。管理模式从原先的防保科条线管理逐渐过渡为全科团队集体参与，管理方法从原先的血压分级管理逐渐转变为根据危险分层进行管理，管理覆盖面也从原先的20几个社区覆盖到全市所有社区。随着管理覆盖面的扩大，管理对象数量巨大，高血压管理工作难点越发明显。患者多，医生少，团队勉强负担大量的随访管理工作，工作难以做细做优;没有高血压管理信息系统，大量随访信息通过手工收集和汇总，社区负担很重，且大量相关信息未得到有效利用，制约高血压管理水平的提高;社区医生的知识和技能还不能满足社区患者的需要，对患者的指导性不强，导致患者对社区医生的不信任，参与随访管理的积极性差;高血压的临床诊疗与随访管理存在脱节现象，预防和治疗信息不能共享，无形中浪费了大量的人力和信息资源。上海社区高血压疾病细节管理项目针对这些难点，对社区管理环节进行补充，在上海的四个社区进行了探索。

本次项目总体失访率为3.19%，基线评估应答率为99.1%;终末期的评估应答率为100.0%，数据具有较好的前后可比性。数据显示，所有入选对象年龄主要在60岁左右，性别以女性居多，文化程度初中以上者达88%，符合中心城区的社区慢性病管理对象的特征。在上海市的中心城区中本项目的结果具有较好外推性。

本研究干预后的数据比较显示，细节管理组的血压值低于日常管理组，多项知识知晓度指标均优于日常管理组，且知识知晓度的评分越高血压水平越低。说明社区高血压疾病细节管理模式是社区高血压防治的有效途径，模式的应用提高了高血压患者的疾病知识水平。认知理论认为良好的知识是建立正确信念，实施健康行为的重要基础［8］，患者知识知晓度提高，可能影响其行为，故而获得良好的效果。

知晓度的提高可能得益于以下几个因素:设立了健康管理专员，使其接受系统培训，具备良好的沟通和健康教育技巧，以对患者进行个性化的健康教育［9－10］;培训社区医生，提高了医生的技能和信心，提高了随访质量;项目开发了患者登录的疾病管理网站，通过网页的方式增加了健康教育的载体，丰富了知识传播的途径;组织了形式多样的患者活动，如联欢和知识竞赛等，配合宣传手册和自我管理手册的发放，巩固了健康教育效果。健康管理专员的设立加强了社区医生和患者的沟通环节，增加了患者对社区医生的依从性和健康教育的接受度［11］;应用了自我管理的理念，增加患者自我效能，提高了依从性［12－14］。

细节管理组获得满意效果的同时，数据显示，日常管理组一年前后的知识知晓度也获得了明显提高。考虑与以下几点因素相关:(1)由于此次招募的患者主要的来源是社区登记的高血压患者，这些患者接受社区高血压的常规管理随访和健康教育的机会较多，知晓度随之提高。(2)细节管理组和日常管理组在同一社区设立，某些干预措施的效果会干扰日常管理组，如对患者发放健康教育手册，中心城区的社区面积较小，人际交流集中，健康教育手册很可能随着人际交流传至日常管理组;如社区医生培训，同一单位内的社区医生间很可能会交流工作经验或培训材料，致使日常管理组的社区管理医生被干扰。(3)由于日常管理组在1年内接受了3次高血压相关项目的体检，这很可能引起日常管理组对疾病关注度的增加，寻找防治相关信息，从而提高知识知晓度。

鉴于本项目在知识知晓方面获得的良好效果，建议在社区高血压防治中加以应用。但项目处在探索初期，还存在诸多不足，下一步建议扩大社区范围，增加管理对象，延长管理周期，观察更全面和长期的效果，全面探索其可行性。

志谢:本研究受到上海市疾病预防控制中心和辉瑞中国共同合作项目——上海社区高血压疾病细节管理项目资助。衷心感谢上海市黄浦区、卢湾区、徐汇区、静安区等四家疾病预防控制中心以及半凇园、淮海、枫林、石门二路等四家社区卫生服务中心对本研究做出的贡献。

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