医疗保障制度的建立与完善对双向转诊制度实施的影响研究

2011-02-27李跃平吴涵梅

中国全科医学 2011年4期

李跃平，吴涵梅

1997年《中共中央国务院关于卫生改革与发展的决定》首次在国家文件中明确提到“建立双向转诊制度”，此后，学术界围绕双向转诊制度的建立与完善进行了多方位的研究，取得了一定的理论成果，如认为双向转诊是解决“看病难”和“看病贵”问题的有效途径［1］，能保证医疗服务体系对居民的可及性、连续性［2］;也进行了多种形式的尝试［3］。据卫生部2009年我国卫生事业发展情况简报，截止到2009年11月底，全国城市6 705个街道中有4 434个街道设立了社区卫生服务中心，社区卫生服务站有2.2万个。同时，有关部门也出台了一系列的政策旨在完善双向转诊制度，新医改方案中再次明确提出要“逐步实现社区首诊、分级医疗和双向转诊”。但与理论研究、政策制定及社区卫生服务机构快速发展不相协调的是社区双向转诊出现了“肠梗阻”现象，即出现转上容易转下难甚至是“双向转诊零病例”的现象［4］，成为无法充饥的“画饼”［5］。出现这种矛盾，固然有基层卫生机构服务能力的问题，但更本质的原因在于我国医疗保障制度不完善。本研究将从不同历史阶段的医疗保障制度和国内外的经验两个方面进行分析，并提出完善医疗保障制度以促进双向转诊制度实施的建议。

1 不同医疗保障制度的特点及对就医行为的影响

《关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》要求从1999年开始建立城镇职工基本医疗保险制度。在此次改革前，居民医疗保障形式主要包括机关事业单位的公费医疗制度和企业的劳保医疗制度。两者在改革后成为职工基本医疗保险制度。当然改革前后有相当一部分居民没有任何医疗保险，采取自费医疗形式，直到2007年城镇居民基本医疗保险制度建立。

1.1 公费医疗 1952年依据《关于国家工作人员实行公费医疗的指示》等文件，确立了公费医疗制度。享受公费医疗的对象主要包括国家机关、事业单位的工作人员和部分学生。由于这部分群体的特殊性，公费医疗定点医疗机构的级别一般比较高，以北京市为例，1952年批准的《关于国家工作人员公费医疗预防实施细则》规定:“以市立第五医院为公费医疗住院的中心医院”［6］。因此公费医疗对象在社区医院 (街道卫生院)就医的可能性较小，而且由于就医习惯，这部分人群在医保改革后，到基层医疗机构就诊的可能性也较小。

1.2 劳保医疗 1951年依据《中华人民共和国劳动保险条例》，确立了劳保医疗制度。享受劳保医疗待遇的单位有全民所有制的工厂、矿场等。此外，区、县以上的集体企业，参照劳动保险条例，实行劳保医疗待遇。与公费医疗一样，劳保医疗也存在定点医疗机构，其定点医院一般是企业内部的医院或者是当地较好的医院。因此，从就医习惯来看，享受劳保医疗的职工就医一般也不太可能选择基层医疗机构。

1.3 职工基本医疗保险建立城镇职工医保的目的在于提高职工医疗费用节约意识，控制医疗费用不合理增长。为了方便管理，仍然延续公费医疗和劳保医疗关于定点医疗机构的制度设计理念，且定点医疗机构审批有较严格的标准，由于级别较高的医疗机构管理相对规范和有相应的硬件条件，所以早期审批的定点医疗机构一般级别比较高，直到2006年《国务院关于发展城市社区卫生服务的指导意见》 (简称《指导意见》)发布后，各部门、各地才陆续出台政策，逐渐将社区卫生服务中心 (站)纳入定点医疗机构。因此没有太多鼓励往基层就医的制度设计，况且不同级别医疗机构的起付线、自付比例差别不太大，导致越是职业不稳定的人群越看淡医保优惠政策，越不受政策激励的影响;医疗保障水平越高的人群在择医时越看重医疗技术水平［7］。

1.4 商业医疗保险十六届六中全会提出“要充分发挥商业保险在健全医疗保障体系中的作用”。发展商业医疗保险意在解决基本医疗保险之外的多层次医疗消费需求。由于商业医疗保险成本较高，投保人收入水平一般较高，而这些人群本身就不太愿意去基层医疗机构就诊，多了商业保险后就更加不可能选择去基层就诊。商业保险也有定点医疗机构，即患者只能在保险合同中指定的医疗机构就诊。为了方便管理，定点医疗机构一般级别较高，至少是县级以上医疗机构，因此商业医疗保险也没有促进到基层就诊的措施。

1.5 自费医疗自费医疗模式是患者自己支付接受医疗服务所需要的费用。自费医疗的就医行为是无法约束的，完全是凭着个人意愿来选择就诊机构。虽然大量的疾病在社区或者一级医疗机构就可以得到治疗，但是人们在选择就医时总是把对疾病痊愈的希望放在第一位，所以往往在抱怨医疗费用高的同时选择大医院就诊。

总之，不管是医疗保险还是自费医疗，均没有促使患者首选基层卫生服务机构就医的政策，而且有保险的人群倾向于选择高级别的医疗机构作为首选的就诊单位，这点从1993、1998、2003年三次国家卫生服务调查的结果也得到了证实(见表1、2)。

表1 1993—2003年患者两周就诊机构分布 (%)Table 1 The distribution of patients treatment organizations in two weeks form 1993 to 2003

表2 患者住院机构分布 (%)Table 2 The distribution of hospitalization institutions

2 国内外经验

2.1 国内经验合作医疗、三级医疗预防保健网和赤脚医生是我国农村卫生的“三驾马车”，其中合作医疗和三级医疗预防保健网是同步建设的，合作医疗高峰时期也是三级医疗预防保健网发展最好的时期。由于合作医疗在经济上为农村三级医疗保健网，特别是村级卫生组织建设提供了大量经费［8］，因此农民看病基本上首选村卫生室等基层机构。近年来实施的新农合，在制度设计时强调患者应当在基层机构就诊，而且在补偿比上有较大的差别，2003年国家卫生服务调查表明在卫生院就诊的患者的比例为28.8%［9］，而2007年获得住院补偿的农民有49.24%是在乡镇卫生院就诊［10］。我国农村合作医疗的历史经验表明，完善的医疗保障制度有助于基层首诊的实施。

2.2 国外经验

2.2.1 英国英国是全民医保国家，实行的NHS是一种社会福利性质的公费医疗制度，NHS通过PCTs中介组织与全科医生签订契约合同，即通过“政府购买服务”的机制［11］。居民就近选择全科医生注册登记，非急诊患者必须先找自己注册的全科医生就医［12］。医院接诊的患者必须持有开业医生的转诊证明，患者只有经过医生签字同意后方可住院治疗，即使急诊住院，也需事后补办转诊手续，否则不能享受免费医疗服务［13］。而如果不想漫长的排队等待 (waiting list)的话，则可以由私人保险提供到私人医疗机构就诊。

2.2.2 美国美国医院和社区卫生服务机构之间患者双向转诊合理而流畅，这与各种健康保险制度以“疾病诊断治疗分类标准 (DRGs)”作为管理和报销依据有关，DRGs规定各种疾病住院指征和时间周期，即某种疾病或手术到一定的康复阶段或住院天数，患者必须转往社区卫生服务机构，或回家中接受社区卫生服务，否则，超出规定时间的住院费用由患者自己负担［14］。

2.2.3 德国德国最早创建医疗保险体系，也较为完善，其中起关键性作用的机构是疾病基金会。疾病基金会承担强制医疗保险筹资功能，且作为第三方机构代理居民购买卫生服务。德国《健康保险法》规定:患者就诊必须先找家庭医生，需要住院服务者，由家庭医生出具证明转诊到医院，接受住院治疗［15］。

各国社区双向转诊的政策因国情不一而异，但是都提供了较为完善的医疗保障，值得借鉴和学习，尤其值得一提的是这些国家的医疗费用中绝大多数都是由医保基金支付，消除了人们在寻医时对费用过多的顾虑。

3 以完善医疗保障制度促进双向转诊制度的实施

3.1 积极扩大基本医疗保险的覆盖面随着基本医疗保险的覆盖面逐渐提高，将一定程度上扭转因为费用自理而造成的自由就医的局面。按照2009年国民经济和社会发展统计公报，参加职工医保人数为2.2亿人，参加居民医保为1.8亿人，两者合计4亿人，约占全国城镇总人口6.2亿人的64%，尚有约一半的人口没有医疗保险，所以应尽快让全体居民都享有医疗保障，按照新医改的精神，尽快实现居民参保率达到90%、将关闭破产企业退休人员和困难企业职工纳入职工医保的目标。同时，还要按照《指导意见》的要求，不断提高社区卫生服务中心 (站)业务能力和管理能力，逐渐将符合标准的社区卫生服务中心 (站)全部纳入医保定点医疗机构，增加基层定点医疗机构的数量，方便居民就医。

3.2 增强医疗保险经济杠杆作用医疗保险是实施双向转诊的经济基础，从经济上引导居民到社区就医的意愿，改变居民就医无序的状态。有效引导患者到社区卫生服务机构就诊，单靠行政干预很难奏效，需要依靠机制及制度的激励和引导［16］。以加大医保支付的比例、扩大医保支付范围以及拉大不同等级医疗机构支付比例作为切入点，合理引导患者就医行为，促进双向转诊制度的实施［17］。

3.2.1 加大医疗保险支付比例 2008年，职工医保、居民医保政策范围内住院医疗费用报销比例只达到70%和50%［18］，而职工医保门诊实行的是个人账户制度，居民医保门诊只管大病，亦即目前我国患者在就医时仍需承担大部分的医疗费用，因此患者就诊自然处于无序状态。要改变这种现状首先要提高医保的报销比例、改革个人账户制度。当医疗费用的绝大部分由医疗保险基金支付时，就有可能而且也必须按照双向转诊的要求，按照规定的程序就诊。

3.2.2 扩大医疗保险支付的范围社区卫生服务机构具有预防、保健、医疗、康复、健康教育、计划生育技术服务为一体的功能。但目前医保仅将社区卫生部分服务项目纳入支付范围，削弱了居民到社区就医的积极性，同时限制了社区卫生机构的发展。应该拓宽对社区卫生服务支付的范围，例如将健康体检、健康保健合同、建立健康档案、老年病、慢性非传染性疾病的监控和管理、病残者的社区康复、健康教育等非医疗项目一并纳入医保支付范围。这能满足社区居民的基本健康需求，提高信任度，引导居民在社区接受基本的医疗保健服务和诊治，促进社区卫生机构的可持续发展。

3.2.3 扩大不同等级医疗机构补偿比例的差距医疗保险一方面要用“萝卜的甜劲”来引导居民自愿就医。通过扩大社区卫生服务机构与大医院医保补偿比例的差距，规定参保人员在社区发生的符合医疗保险规定的费用，个人负担比例要比二、三级医疗机构低一定的百分比，甚至对于在社区就诊的费用可以基本上由医疗保险基金支付。另一方面，医疗保险制度也需要添加“大棒的威力”，对未通过社区转诊的诊疗费用，要降低报销比例，甚至对不在社区就诊常见病的，医保基金不予支付。通过经济杠杆体现社区卫生服务在诊疗费用上的优势，引导居民在社区卫生机构诊治一般的常见病和多发病，促成患者在社区卫生机构和上级医院间自发的合理流动。

3.3 强化医疗保险的制度管理医疗市场存在的客观性和患者择医的必然性，注定了双向转诊的发展需要适当的卫生政策作保障［19－20］，制定统一的标准来引导合理就医势在必行。双向转诊制度在发达国家社区卫生机构成功运转的背后，起实际作用的是一条非常完备的制度链条［21］。首先要明确大医院和社区卫生服务机构的服务功能定位，再由医疗保险管理部门和卫生部门界定双向转诊的病种，卫生部门制定疾病的临床路径，以此来确定转诊标准，医保管理部门依据转诊标准制定不同机构的支付方式［22］。制定的转诊条件是一种行为引导机制，引导患者按照规定合理就诊，改变居民在自主选择状态下对大医院的过度依赖心理。

1 何钦成，马亚楠.社区首诊制发展中的问题及其解决方法［J］.中国卫生经济，2006，25(8):46－47.

2 侯志远，孟庆跃，袁璟，等.城市社区基本医疗服务提供能力现状研究［J］.中国卫生经济，2010，29(2):41－43.

3 蔡晋，杜亚平.“双诊制”的相关研究综述［J］.中国全科医学，2007，10(17):1472－1475.

4 陈倩.“双向转诊零病例”的原因分析及对策［J］.中国全科医学，2008，11(10):1734－1735.

5 王秀华.双向转诊为何成为无法充饥的“画饼”［J］.中国卫生，2006，11(7):21－22.

6 北京市人民政府关于国家工作人员公费医疗预防实施细则［Z］.北京党史，2007:43.

7 方少华.医保政策对社区卫生服务利用的影响研究［J］.卫生经济研究，2008，25(11):32－35.

8 王舒宏，李士雪，刘兴柱.中国农村三级医疗预防保健网的发展与经验［J］.中国初级卫生保健，1998，12(8):15－17.

9 卫生部统计信息中心.中国卫生服务调查研究－第三次国家卫生服务调查分析报告［M］.北京:中国协和医科大学出版社，2004:39.

10 卫生部农卫司.卫生部农卫司关于2007年全国新型农村合作医疗运行情况的通报［R］.2008－3－24.

11 张颖，李永辉.国外全科医生的特点及启迪［J］.中华医院管理杂志，2005，21(3):72－74.

12 李祥华.西方主要发达国家与我国社区卫生服务体系的比较［J］.长江大学学报 (自然科学版)，2008，5(3):70－73.