冠状动脉药物支架置入术后致肺纤维化一例

方泽葵，邓火金，于化鹏

肺纤维化，即肺脏间质组织由胶原蛋白、弹性素及蛋白糖类构成，当纤维母细胞受到化学性或物理性伤害时，会分泌胶原蛋白进行肺间质组织的修补，进而造成肺脏纤维化;即肺脏受到伤害后，人体修复产生的结果。引起肺纤维化的原因较多，现报道1例由冠状动脉药物支架置入后引起的肺纤维化。

1 病例简介

患者，男，58岁，主因“胸闷半年、胸痛2 d”入院。患者缘于半年前无明显诱因出现胸闷，伴有压榨感，持续5～10 min可自行缓解，发作1～2次/d，无胸痛、呼吸困难，无咳嗽、咳痰，经测量血压发现血压升高，服降压药 (具体不详)后，胸闷发作次数减少。2 d前患者饮水后觉恶心、呕吐，呕吐胃内容物1次，伴剧烈胸痛、气促，大汗淋漓，胸痛呈压榨性，持续1 h不能缓解，未呕吐咖啡样内容物，无腹痛、腹泻，无咳嗽、咳痰。隧由家人送到当地医院就诊，查心肌酶谱示:肌酸激酶 (CK)1 116 U/L，肌酸激酶同工酶 (CK－MB)251 U/L;心电图示:ⅢqR，ST段抬高0.05 mV，提示急性心肌梗死。即予低分子肝素、阿司匹林抗凝，硝酸甘油扩冠状动脉降压，未予溶栓治疗，胸痛无明显好转。入院时复查心肌酶谱示:CK 4 614 U/L，CK－MB 251 U/L;心电图示:Ⅱ、Ⅲ、aVF、V3RV5R呈Qr型，Ⅱ、Ⅲ、aVF ST段抬高，考虑为急性下壁、右室心肌梗死，为进一步治疗转入我院。入院查体:体温36.2℃，脉搏 102次/min，呼吸38次/min，血压126/65 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)。急性面容，呼吸急促，双肺可闻及干湿性啰音，以干啰音为主;心界向两侧扩大，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹软，全腹无压痛、反跳痛及肌紧张，未及包块，肝肾区无叩击痛，双下肢无水肿，病理反射未引出。入院后急查血常规示白细胞计数为22.5×109/L，中性粒细胞百分比为82.1%;胸片示双肺纹理稍多，未见明确实质性病变 (见图1);心电图示Ⅱ、Ⅲ、aVF呈Qr型。诊断为急性下壁心肌梗死，立即行冠状动脉造影见左旋支中段狭窄90%，前降支中段狭窄，即予冠状动脉支架置入术 (药物支架，成分为雷帕霉素)，于左旋支中段置入涂药支架一枚、前降支中段置入一枚。术后冠状动脉恢复血供，患者心功能恢复好，心率 95次/min，血压 101/60 mm Hg，双肺仍可闻及少许干湿性啰音。予低分子肝素钙、拜阿司匹林、波立维、头胞派酮钠/他唑巴坦钠等治疗，次日患者出现咳嗽、呼吸困难，复查胸片示双肺内、中带见大片状致密影，边缘模糊不清，如“蝶翼状” (见图2)。即予以抗心力衰竭等治疗，患者症状无明显好转，且有进一步加重的趋势;血气分析:动脉血氧分压 (PO2)52.26 mm Hg，动脉血二氧化碳分压 (PCO2)46.02 mm Hg，血沉 (ESR)30 mm/h，风湿谱:正常;风湿三项 (超敏C反应蛋白、抗链球菌溶血素“O”试验、类风湿因子)正常。胸部CT示:(1)两肺中、内带大片絮状高密度影;(2)肺间质性水肿，双侧胸腔积液 (见图3、4);即行胸腔穿刺抽液:胸腔积液呈淡黄色、常规及生化检查均提示为漏出液。肺功能检查:中度混合性通气功能障碍，以限制性为主。为明确诊断，即行CT引导下经皮肺穿刺活检术，病理结果提示肺纤维化 (见图5)。给予泼尼松40 mg口服，1次/d治疗，3 d后患者咳嗽、呼吸困难明显改善，1周后复查胸片示原两肺内、中带大片状致密影大部分己吸收，好转出院。出院后继续服用泼尼松40 mg口服，1次/d，3周后门诊复查:胸片 (见图6):心、肺、隔未见异常;肺功能:肺通气功能大致正常。泼尼松逐渐减量，6周后完全停用。随访半年余，患者一般情况好，无咳嗽、咳痰，呼吸困难等症状，日常活动无受限，胸片、肺功能均正常。继续按冠状动脉支架置入术后常规服药。

2 讨论

特发性肺纤维化是特发性间质性肺炎的一种临床病理类型，其发病机制十分复杂，迄今尚未阐明，临床表现为活动性呼吸困难，限制性通气功能障碍，弥散功能降低和低氧血症等［1－2］。本例患者临床主要特点为:(1)冠状动脉造影、药物支架置入前，患者无咳嗽、呼吸困难等症状，胸片未见异常;(2)涂药支架置入后，冠状动脉造影显示血管再通;(3)急性起病，药物支架置入后次日，患者出现咳嗽、呼吸困难，复查胸片示双肺内、中带见大片状致密影，边缘模糊不清;(4)予以抗心力衰竭、抗凝、降血压、抗菌药物等治疗，患者症状无好转，且有加重趋势，肺部阴影亦未见吸收改善。(5)经皮肺穿刺活检，病理证实为肺间质纤维化;(6)患者术前、术后均未曾使用过目前已知的可致肺纤维化的药物;(7)糖皮质激素治疗后患者症状迅速改善、肺部阴影完全吸收。综上所述，认为该患者的肺纤维化可能系药物支架所致。

图1 两肺纹理稍多，未见明确实质病变Figure 1 pulmonary markings increased in Both lungs，no clear parenchymal disease can be seen图2 双肺内中带见大片状致密影，边缘模糊不清Figure 2 Many lagde，high － density，edge unsharpness，schistic shadows can be seen in the median band of both lungs图3、4 两肺中内带大片棉絮状高密度影，肺间质性水肿，两侧胸腔积液Figure 3、4 In the median band of both lungs can see some lagde，fluffed cotton，high－density shadows and interstitial edema，pleural effusion of both thoracic cavity图5 肺穿刺活检病理切片可见较广泛的肺泡壁增厚，纤维蛋白沉积，少量炎性细胞浸润 (HE×40)Figure 5 The pathological section can see broader thickening alveolar wall，fibrin deposition，and a small quantity of inflammatory cell infiltrate图6 心、肺、膈未见异常Figure 6 No abnormality can be seen in heart，lung and diaphragm

药物支架因其具有抑制血管内皮细胞再生，防止已通的冠状动脉再狭窄等优点，目前已在临床广泛应用。本例患者放置的是雷帕霉素涂层药物支架。雷帕霉素系从链霉菌中提取的三烯大环内酯类抗生素，为T细胞抑制剂，在细胞内与免疫抑制结合蛋白FKBPS结合，影响核糖体蛋白合成，抑制细胞生长，可引起肺间质性疾病，虽为其罕见副作用，但国外已有雷帕霉素致亚急性肺间质性肺病的报道［3］。我们考虑本例肺纤维化发生的原因可能为:(1)患者对雷帕霉素高度敏感，置入支架节段发生了严重的局部超敏反应，大量的细胞浸润;(2)雷帕霉素过度免疫抑制生长因子导致成纤维细胞、内皮细胞生长所致。通过本例患者的诊治，我们的体会是:雷帕霉素涂层药物支架置入后，如患者出现咳嗽、呼吸困难、血氧浓度下降、胸片发现类似心力衰竭的“蝶翼状”弥漫性改变等临床表现时，在经过积极纠正心力衰竭、抗感染等治疗后，患者症状无明显缓解或反而进一步加重时，需排除由雷帕霉素引起的肺间质性疾病。条件允许需及时行肺穿刺活检以期获得明确临床病理诊断、及时治疗;条件不允许时可用糖皮质激素试验性治疗并密切观察病情的变化。虽然雷帕霉素涂层药物支架引起的肺间质性疾病极其罕见、但仍应引起我们的警惕。

1 Francis Hy，Green MD.Overview of pulmonary fibrosis［J］.chest，2002，122:334.

2 Kaminski N，Belperio JA，Bitterman PB，et al.Idiopathic pulmonary fibrosis［J］.Am J Respir Cell Mol Biol，2003，29(3):91.

3 Philippe Camus，Annlyse Fanton，Philippe Bonniaud，et al.Interstitial Lung Disease Induced by Drugs and Radiation［J］.Respiration 2004，71(4):301－326.