超声诊断子宫底部孕晚期自发性破裂1例

刘纯红 刘 洋 敬秋华 古力加哪提·吾斯曼 向红

1 病历简介

患者，28岁，孕35＋6周。因不规律下腹持续性疼痛1d，加重半天就诊新疆医科大学第一附属医院。患者孕2产1，否认宫腔手术史。18：55产科超声见：胎儿尚位于宫腔内，BPD 8.5cm，FL 6.1cm。胎儿常规超声未见异常。胎盘位于宫内右侧壁达宫底，厚约 3.3cm，Ⅱ级成熟，羊水暗区指数为 3.0＋1.0＋2.5＋0cm，透声好。宫底部肌层见回声中断范围约55mm×40mm，自此破口处可见大小约9.5cm×9.0cm完整羊膜及羊水膨出于上腹腔似巨大囊性占位病变，破口处右侧壁可见小部分胎盘疝入羊水中，腹盆腔可见最深3.8cm游离积液暗区（图1）。超声诊断：①宫内晚孕，单活胎，头位，胎儿脐带绕颈，羊水过少；②子宫破裂并部分羊膜、胎盘疝入腹腔；③腹、盆腔积液。患者病情严重，于20∶14转至新疆医科大学第二附属医院治疗，入院超声所见：胎盘完全剥离，腹盆腔大量积液。入院四测：体温36.7℃，脉搏90/min，呼吸23/m in，血压110/70mmHg。入院诊断：①孕35＋6周，LOA；②子宫破裂；③胎儿宫内窘迫。遂急诊行开腹取胎术＋子宫修补术。手术经过顺利，于21∶30分娩出一男死婴。术中见腹腔大量积血，完整的羊膜腔及部分胎盘经宫底破口进入腹腔，胎膜未破，内见胎体，破膜后取出胎儿，评分 0分。并将已完全剥离的胎盘娩出，吸净羊水，于宫底注射宫缩素后子宫收缩良好，宫底见一10cm破口，无明显活动性出血。用1号爱惜康全层缝合浆膜、肌层，间断加固（缝合中感子宫肌层韧性较差）。术中出血2 000m l，术中输液1 500m l，输血800m l。出院诊断：①孕35＋6周，LOA；②子宫破裂；③死胎；④胎盘完全剥离。

图1 子宫底部肌层破裂，羊膜、羊水少部分胎盘膨出

2 讨论

子宫破裂是指在分娩期或妊娠晚期子宫体部或下段发生破裂。国外报道发生率0.005%～0.08%。按发生原因分为自发性破裂和损伤性破裂；按部位分为宫体部破裂和子宫下段破裂；按破裂程度分完全性、不完全性和隐匿性子宫破裂。子宫破裂多发于分娩期，分为先兆子宫破裂和子宫破裂［1］。但国内外文献报道也可发生于妊娠早期和中期［2～6］。破裂部位常见于子宫前壁及下段外，后壁、侧壁、宫底部破裂国内外文献罕有报道［6，7］。近 5年国内超声文献报道（中国科技文献中心资料）子宫破裂约40余例，而其中自发性子宫破裂仅约10余例，妊娠最早期破裂时间为69d，孕晚期、分娩期不完全性破裂多于完全性破裂［4，5］。综合国内外文献报道，子宫破裂最多见原因为剖腹产瘢痕子宫妊娠［7］。子宫破裂的危险因素有［2～6］：特殊部位子宫妊娠（包括宫角、残角、肌壁、瘢痕子宫妊娠等）；胎盘植入；前置胎盘；外伤及宫腔操作史；感染；节育器穿孔；多胎多孕；宫缩剂使用不当；胎位不正；频繁胎动；子宫扩张；经产妇；高龄孕妇等。文献报道有上述危险因素的子宫破裂发生率高于无危险因素的子宫［7］，子宫破裂城市高于农村；分娩期远高于孕期自发性破裂，经产妇多于初产妇，孕晚期多于孕中期［2，5］，孕早期自发性子宫破裂罕有报道［2，4，6］。而初产妇无明显诱因的自发性子宫破裂国外也有报道［7］。本例患者为经产妇，破裂位于宫底，且无明显诱因，这在报道中罕见。手术记录提示缝合肌层感韧性较差，推断本例无明显诱因的子宫破裂是否与局部子宫肌层结构缺陷或平滑肌细胞有异常改变后抗压能力减低或弹性差所致。本例由于破口处羊膜及大量羊水突入上腹腔（疑似腹腔巨大囊性占位病变），宫内压力下降，胎盘逐步完全剥离致胎儿娩出时死亡。综上所述，超声对子宫破裂诊断需注意以下几点：首先子宫破裂可发生于肌壁任何部位，孕期各阶段，可无明显诱因，故探查要全面；其次重视并发症诊断及鉴别诊断：腹、盆腔囊性占位或巨大子宫肌疝，腹腔妊娠，胎盘早剥、胎盘植入，腹、盆腔积液；最后测量破口大小并鉴别完全性与不完全性破裂。

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