子宫切除术后继发腹膜后脓肿致肠梗阻1例CT表现

1.上海市嘉定区南翔医院放射科（上海 201802）

2.中国人民解放军第四一一医院放射科 （上海 200081）

刘小琨1 温阿明2

腹膜后间隙炎症及脓肿临床并不少见，但脓肿挤压肠管导致肠梗阻罕见报道，现报告1例如下。

病例介绍

患者，女，47岁，因子宫肌瘤经量增多3年余，加重半年，入院行全子宫切除，术后4天出现高热，最高达41°C。下腹部肌紧张，压痛、反跳痛，以左下腹为重。B超显示盆腔有积液，穿刺抽得脓样液体提示盆腔脓肿，于是沿原下腹部切口进腹，发现盆腔内脓液约700ml，肠管未见坏死穿孔，盆腔脓肿充分引流冲洗，并置引流管。患者术后仍有间断发热，3日后体温再次明显上升达39.8°，诉深呼吸时左上腹稍疼痛，有尿频、无尿痛，肛门有排气，可解少量大便。PE：左侧腰肋部偏硬，有压痛，皮肤不红，无破溃。B超检查左上腹异常回声，考虑为肠管或脓肿。腹部立位平片显示肠管於张，左上腹见一气液面，考虑肠管液平（图1）。CT扫描显示左侧肾旁前间隙见一纺锤形囊性包块影，可见气液平面，壁厚薄不均匀，有强化（图2），考虑腹膜后脓肿可能。患者持续高热，第2天WBC升高达23.4×109/L，并出现肛门停止排便排气等肠梗阻症状。专家会诊讨论，考虑腹膜后脓肿，但应排除结肠穿孔，建议稀钡灌肠CT。于是再次CT检查，灌肠CT扫描显示左侧肾旁前间隙见一含气脓肿，降结肠明显受压呈弧形并向内前方移位，未见造影剂进入脓腔，横结肠见较多内容物，左肾前、后筋膜及侧锥筋膜增厚，邻近腹壁肌肉稍肿胀，肌间隙模糊（图3、4）。CT定位下穿刺引流出黄绿色粘稠脓液约500ml，有臭味，生理盐水及甲硝唑冲洗后接引流袋引流。至病房行温生理盐水灌肠，后解大便2次，肛门排气畅。2天后复查CT显示病变明显缩小（图5）。患者经引流冲洗及广谱抗生素联合应用，同时予积极营养支持等治疗，病愈出院。

图1 腹部立位显示肠管於张，左上腹见一气液面，考虑肠管液平，后证实位于脓肿内。图2 同一天CT显示左侧肾旁前间隙脓肿，见气液平，降结肠受压变形类似脓肿壁。图3 第二天灌肠CT定位片，钡剂至降结肠中段上行受阻，横结肠内容物明显增多。图4 腹膜后脓肿内前方见挤压呈弧形含造影剂之降结肠，邻近筋膜增厚，腹壁肿胀。图5 腹膜后脓肿引流术后两天，脓肿明显缩小，降结肠形态复原。

讨 论

腹膜后间隙是指后腹膜壁层与腹横筋膜之间的解剖间隙及解剖结构的总称，其范围上至膈肌，下达盆腔。腹膜后间隙的解剖较复杂，Meyers[1]将腹膜后间隙划分成肾旁前、肾周及肾旁后三个间隙，并为CT所证实，至今仍被广泛引用和得到公认。临床上腹膜后脓肿较腹腔脓肿少见，多继发于与腹膜后间隙相邻或其内器官的疾病，诱发因素有：①炎性疾病：急性坏死性胰腺炎，炎性疾病所致消化道穿孔。②外伤：十二指肠、结肠、肾脏等损伤导致感染累及腹膜后间隙。③血源性感染：皮肤或呼吸道感染经血液途径播散所致，多继发于糖尿病、HIV等免疫功能受损状态下。④医源性因素：胆道或尿路取石术等[2]。

本例腹膜后脓肿发生在左前肾旁间隙，肾旁前间隙是指后腹膜与肾前筋膜之间的区域，其内含脏器有胰腺、十二指肠（球部除外）、升结肠和降结肠等。本例属于术后感染，患者行全子宫切除继发盆腔脓肿，体征明显且为B超证实，而腹膜后脓肿可能同时发生，由于腹膜后间隙位置比较深，且局部体征不太显著被忽略，以至于脓肿进展挤压肠管出现肠梗阻症状。首次CT检查已显示典型腹膜后脓肿，含有气液面更是特征性表现，专家会诊认为气体多来自产气细菌感染，但不排除结肠穿孔肠道气体进入，需鉴别以决定穿刺引流或手术清除脓肿。灌肠CT不但证实了脓肿并非肠管穿孔引起，而且清晰显示了降结肠的受压移位、脓肿范围大小以及周围筋膜受累改变等情况，为临床治疗提供了依据。由于腹膜后脓肿发病隐匿，临床常难以及时诊断，B超和CT是诊断腹膜后脓肿的有效手段。腹膜后脓肿常可刺激肠管和影响腹膜后神经丛，引起肠麻痹，从而影响B超检查的准确性，CT检查相对更有优势。有报道B超确诊率达67%，CT确诊率达100%。CT的应用，特别是多排螺旋CT能提供多方位、质量优良的图像，可以全面、直观、准确地显示腹膜后各间隙的解剖细节、组织器官的毗邻关系、脓肿的位置和扩散范围等，有利于对腹膜后脓肿作出准确的定位和定性诊断，能够有效地指导临床诊断和治疗[3]。总之，CT可以作为腹膜后脓肿的首选检查之一，而且临床提示盆腹腔脓肿有必要进行全腹部CT扫描，可避免腹膜后脓肿的漏误诊[4]。

1.Meyers MA.Dynamic radiology of the abdomen:normal and pathological anatomy[M].2nd ed.New York:Springer-Verlag,1976:113-194.

2.苏清华,李宗芳,吴宏,等.腹膜后脓肿的诊断和治疗[J].消化外科,2005,4(5):323-325.

3.印隆林,宋彬,雷志华,等.腹膜后间隙感染性病变的多排螺旋CT征象分析[J].中国普外基础与临床杂志,2005,12(1):87-91.

4.胡茂清, 龙晚生, 张朝桐. 输卵管与卵巢脓肿的SCT及MR诊断. 中国CT和MRI杂志, 2008, 6(6): 46-49.