双极人工股骨头置换术治疗老年股骨粗隆间骨折

王虎,王建民,罗军,李保良

(广东省东莞市厚街医院骨科,广东东莞 523945)

随着社会老龄化发展,老年骨质疏松性骨折特别是股骨粗隆间骨折发病率逐年升高。高龄患者常伴有多脏器功能损害和严重骨质疏松,因骨质疏松的骨质不能给内植物提供牢固的锚着点或骨支持,导致内固定松动失败和髋内翻畸形的发生率较高。而且切开复位内固定不能早期负重,具有卧床时间长的缺点。人工股骨头置换术是一种简单有效且能迅速恢复髋关节功能的手术方法,本院从2003年 9月至 2009年6月,采用骨水泥型双极人工股骨头置换术治疗老年股骨粗隆间骨折 28例,取得较好的临床疗效,现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组 28例,男 10例,女 18例;年龄70～91岁,平均81岁。伤前均能生活自理。致伤原因：跌倒摔伤22例(因脑血管发作意外摔伤的有4例),交通伤6例。骨折类型按Evans标准分类[1],Ⅱ型2例,Ⅲ型16例,Ⅳ型10例。所有病例用双能X线测定仪测定股骨髋部,骨密度值均低于国人骨密度峰值骨量正常标准的-2.5SD,符合骨质疏松的诊断。10例采用标准骨水泥型双极人工股骨头假体置换,18例选用特制肿瘤型骨水泥双极人工股骨头假体置换。

1.2 术前风险评估和术前准备 所有患者术前除一般性检查外,心脏彩超十分必要,评估心功能情况。肺功能检查仅在部分存在肺部疾患的患者采用。可疑脑血管意外的必须行颅脑M RI,可以发现微小颅内病灶,本组4例患者伤前并发脑血管意外,经检查 3例轻度腔隙性脑梗塞,1例大面积脑梗塞。常见高风险疾病包括高血压、糖尿病、冠心病、脑血管病和低蛋白血症等,术前均需要内科医生协助治疗。术前必须拍摄包含双侧髋关节的标准骨盆正位X线片,结合实际测量的患肢短缩情况,在X线片上仔细用模板标绘。伤后至手术的时间一般为 3～7 d。

1.3 手术方法 一般选择腰硬联合麻醉,部分患者采用气管插管静脉全麻,侧卧体位,选择改良Gibson入路,术中尽量少切断外旋短肌,后关节囊行十字切开尽可能保留,术毕尽量严密缝合,放置1条引流管。术毕若发现内收肌群紧张,则需要部分切断,减少术后脱位概率,本组有 4例患者行预防性内收肌群部分切断,1例患者因术后脱位行挛缩的内收肌群切断。

Ⅱ型、Ⅲ型采用标准骨水泥型双极人工股骨头假体置换,入路过程中保护好合并骨折的大、小粗隆,在预定的股骨颈平面截骨,取出股骨头,测量直径后选择合适直径的双极股骨头的外衬头。确定股骨假体的前倾角后,应用标准人工股骨头置换技术扩髓、髓腔锉成形,根据术前测量和术中试模工具确定股骨假体的插入深度和预留的长度。确定股骨假体的位置和大小后,灌入骨水泥插入选择的股骨假体,在骨水泥未坚固前,复位固定移位的大、小粗隆骨折(根据骨折实际情况,选择钢丝、捆绑带或者螺钉固定),尽量恢复粗隆部的解剖结构。再次安放试模测试,选择合适长度的假体颈和内衬头,确定后安放完整的双极人工股骨头假体。

Ⅳ型采用特制肿瘤型骨水泥双极人工股骨头假体置换(术前需要提前定制),术中显露粗隆部时,将连带大粗隆的股直肌由后向前掀起牵开,咬除大粗隆的部分松质骨,形成保留完整肌肉附着点的皮质骨盖,小粗隆同样处理。根据术前测量的预定截骨面截骨前,于股骨近端用电刀烧灼标记前倾角方向,若截骨平面涉及外旋短肌和臀肌部分附着点,需要同样方法保留肌肉附着点的皮质骨。截骨后应用标准人工股骨头置换技术扩髓、髓腔锉成形、试模及安放骨水泥型假体。特制的肿瘤型股骨假体有多个可拆卸加长垫,可以根据术中实际测量的关节张力和肌肉松弛度随意选择。假体安放后,将大小粗隆预留皮质骨盖放置假体预留的位置,打孔后用钢丝捆绑于假体设计的自带孔中,恢复软组织平衡。

1.4 术后处理 术后内科疾病处理同术前,引流管一般术后 24～48 h拔出,术后常规应用低分子肝素钙 5 000 U皮下注射10 d左右。术后第2天可以坐起30°～45°,疼痛缓解即进行股四头肌等长等张肌力训练和上肢肌力训练,辅助 CPM关节功能训练(0°～45°开始)。术后3d精力和体力良好后,每日床边坐起,逐步增加时间,术后 5～7 d下地站立、扶助步器行走。

2 结 果

本组所有病例手术顺利,无死亡,手术时间45～70 min,平均 55 min。28例均获随访,随访时间 12～24个月,平均15个月,均未发现假体松动等并发症。术中出血120～200mL,术中均未输血。所有患者均在术后1周能够下地站立、利用助行器行走,其中3例超过90岁患者需要护工辅助。术后均未发生切口愈合不良、下肢神静脉血栓(deep vein thrornbosis, DV T)、肺炎以及褥疮等并发症。术后发生脱位 1例,偏瘫患者,复发性脱位 3次,均静脉麻醉下手法复位成功,第 3次复位同时行内收肌挛缩切断术,术后下肢外展中立位制动4周后未再复发脱位。术后8周患髋 Harris评分,优[2]16例,良8例,中3例,差1例,优良率85.7%。典型病例影像学资料见图1～2。

图1 股骨粗隆间Ⅳ型骨折术前正位X线片

图2 特制肿瘤型双极骨水泥人工股骨头置换术术后正位X线片

3 讨 论

3.1 手术适应证的选择 股骨粗隆间骨折经典的手术方式是内固定,分髓内和髓外固定,其中加压滑动鹅头钉又称Richards钉和动力髋螺钉,是治疗股骨粗隆间骨折手术的金标准,固定牢固、操作简单,任何新的治疗方法必须与其进行对比[3]。伴有骨质疏松的老年人其骨质不能给内植物提供牢固的锚着点或骨支持,术后因内固定松动失败和髋内翻畸形的发生率较高,我们在临床治疗中也时有发现。而且切开复位内固定不能早期负重,老年人因体力恢复问题,很难象年轻人那样可以扶双拐下地行走,具有制动、卧床时间较长的缺点,从而带来一定的并发症。

人工股骨头置换术是一种简单有效且能迅速恢复髋关节功能的手术方法,国内外近几年将其应用于治疗股骨粗隆间骨折已经比较普遍,且多采用双极型骨水泥型假体固定,具有较多优点：手术时间短、手术创伤小;早期下地行走有利于护理和康复;不考虑骨愈合、无内固定并发症;明显提高生存期内的生活质量。尽管临床报道效果良好,考虑到人工关节置换可能带来如假体脱位及松动等新问题,较多的专家仍认为应该严格掌握手术适应证[4,5]。结合我们的经验,考虑以下的原则选择一期双极人工股骨头置换术：高龄患者(80岁以上),预期寿命少于 5～10年;70岁以上,骨质疏松严重,伴一定程度的内科疾病,但可以耐受手术;70岁以上,骨质尚可,但股骨粗隆间骨折粉碎,不稳定型,不易整复,手术固定欠牢固;60～70岁慎重考虑,一般酌情选择不同的内固定方法.若患者和家属强烈意愿早期下地或者严重内科疾病不允许卧床,建议选择全髋关节置换术。

3.2 假体选择和手术技巧 对于Ⅱ型、Ⅲ型股骨粗隆间骨折,尽量保留大小粗隆,采用标准型骨水泥双极人工股骨头假体置换,手术技术操作相对容易。术中大小粗隆的复位、恢复粗隆部解剖结构十分关键[6],可以在髓腔锉试模安装时即尝试复位,同时确认假体插入的深度和预留小粗隆部长度。确定小粗隆复位后的位置,可以指导正确的股骨假体前倾角的确认,对带前倾角的股骨假体颈的轴线位于股骨内侧骨嵴,对不带前倾角的股骨假体颈的轴线位于股骨内侧骨嵴的稍偏内侧。大粗隆解剖复位后,人工股骨头假体的中心点必须与大粗隆的顶端在一条水平线上。高于大粗隆顶,则肢体延长,复位困难,张力大也可造成术后髋部疼痛;低于大粗隆顶,则肢体短缩,影响关节的稳定性,术后脱位概率大大增加。骨水泥型股骨假体安装后,骨水泥未干前,根据骨块情况和假体位置选择钢丝或者螺钉最终固定大小粗隆。

对于Ⅳ型骨折,因骨折粉碎,不稳定,难以复位,复位固定后不牢固,采用特制骨水泥肿瘤型双极人工股骨头假体置换,手术技术要求较高,术前需要测量后定制。因大小粗隆均粉碎,失去了正常的解剖标志,手术采用粗隆下截骨,截骨前需要确认假体的前倾角并用电刀与内侧骨嵴烧灼标记,可以采用患肢屈膝90°,并内旋至足底完全朝上,以股骨额状面为标准向前旋转 10°～15°。术中扩髓安放假体操作同标准人工股骨头置换术。术中保护连带肌肉附着点的大小粗隆及臀肌粗隆,做成皮质骨盖,假体安放后可以用钢丝通过特制的孔固定在假体近端,重建假体的内收外展及旋转功能,最大限度保留髋周动力装置的完整性[7]。特制的肿瘤型股骨假体通过骨水泥固定长柄及近端的桶柄套入起固定作用,近端有多个可拆卸加长垫,可以根据术中实际测量的关节张力和肌肉松弛度随意选择,恢复肢体的长度。

3.3 围手术期处理 老年患者往往伴高风险疾病包括高血压、糖尿病、冠心病、脑血管病和低蛋白血症等,术前均需要控制在允许的范围内,心肺功能的评价十分必要,但是准备时间不宜过久,一般伤后5 d左右手术比较合适,太早没有度过急性期,增加出血等风险,太晚则容易出现卧床的并发症。术中血压不宜控制过低,特别是在应用骨水泥时,需严密检测血压,必要时应用少量升压药,以免血压过低出现脑梗塞。术后早期关节功能训练和低分子肝素钙的应用已经成为目前关节外科医生的共识,对于预防DV T十分有效。术后的关节功能锻炼循序渐进,遵循个体化,按照每个老年患者心理和体力的承受能力安排计划。

[1] 胥少汀,葛宝丰,徐印坎.实用骨科学 [M].第 2版.北京：人民军医出版社,2000：677-678.

[2] 吕厚山.人工关节外科学 [M].北京：科学出版社, 2001：150.

[4] 梅汉尧,索鹏,周永顶,等.人工股骨头置换术治疗高龄股骨转子间骨折 [J].中华创伤骨科杂志,2006,8 (8)：725-729.

[5] 骆剑敏,朱国庆,陈栋.高龄不稳定股骨粗隆间骨折人工股骨头置换术治疗体会[J].中国骨与关节损伤杂志,2006,21(1)：1651-1653.

[6] 杨梁,郑连杰,王东昕,等.人工股骨头置换术在高龄股骨粗隆间骨折中的应用[J].中国修复重建外科杂志,2007,21(8)：896-898.

[7] 杨宝军,何平,屈建平.保留粗隆部的普通股骨假体置换在老年粗隆部不稳定骨折中的应用 [J].中国矫形外科杂志,2005,16(20)：1548-1550.