跟骨关节内骨折内固定手术临床报告

陈家麟

(安徽省滁州市第一人民医院骨科,安徽滁州 239000)

跟骨是足部诸骨中最大的一块跗骨,承担着约40%的体重。跟骨骨折临床上多见,约占全身骨折 2%,全部跗骨骨折的60%。其中75%骨折涉及距下关节面,预后较差,部分患者遗留持续性疼痛和严重功能障碍,致残率高达30%[1-3]。跟骨骨折的治疗已经争论一百多年了。近年来,随着对跟骨骨折创伤机制及骨折类型的深入研究,骨科医师对跟骨骨折的诊疗经验已有很大提高。外科手术已经是治疗有移位的跟骨骨折,尤其是关节内骨折的有效手段,并得到广泛认同。但跟骨的解剖结构呈多方面的、骨折类型复杂多样,跟骨周围的软组织菲薄,周围皮肤软组织套抵御缺血坏死和感染的能力较为脆弱,手术易出现皮瓣感染坏死等并发症。骨折的理想治疗是一个未解决的难题。

我院自 2004年 2月开展跟骨关节内骨折手术治疗,至2010年 10月用跟骨解剖钢板 /钛板进行开放复位内固定手术治疗跟骨关节内 Sanders分型Ⅰ～Ⅳ型跟骨骨折患者 42例45足。病例治疗效果显示优良率达86.7%,取得了良好效果,极大地改善了患者的足部功能,现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组42例患者,男38例,女4例;年龄18～52岁,平均36岁。单足手术39例,双足手术3例。损伤原因：37例为高处坠落伤,5例为车祸伤。均为波及距下关节的关节内骨折。伤后至就诊时间最短3 h,最长 6 d,平均 2 d。受伤至手术时间：一般为7～ 12d。术前跟骨o hler角最小为-15°,最大为21°,平均3°;Gissane角平均为110°。跟骨轴位片提示均有横径增宽,其中小于1 cm者 30足,1 cm以上者15足。根据Sanders分型[4],Ⅰ型3足,Ⅱ型20足,Ⅲ型17足,Ⅳ型5足。

1.2 手术方法 X线检查和 CT扫描对确定骨折类型及选择治疗方式有重要帮助。术前根据患者双侧跟骨正、侧位及轴位X线摄片,跟骨冠状 CT扫描,作为分型标准和手术依据。术中侧位X线透视观察o hler角和Gissane角,Broden位透视观察后关节面的恢复情况,轴位观察跟骨内外翻情况。

单侧骨折取侧卧位,患足在上;双侧骨折取俯卧位。止血带控制下进行手术。采用标准足跟上外“L”形切口[5]。远侧水平切口自第 5跖骨基底开始,沿足跟厚而坚实的皮肤上缘与足背外侧皮肤“赤白”交界处向后;近侧纵行切口沿小腿跟腱外缘与外踝后缘中线从外踝上5cm开始向下与远侧水平切口弧形相交,两者交角约成100°。切开皮肤及皮下组织,自跟骨表面用锐刀直接紧贴跟骨外侧壁将骨膜及整块皮肤和皮下组织等软组织向上剥离,达距骨下关节外、后缘。用3枚1.5 mm或2.0 mm克氏针分别钉入外踝、距骨、骰状骨,将皮瓣、腓骨长短肌腱向上牵开,使切口暴露好。切勿行皮下剥离,避免用拉钩牵引皮肤,尽可能避免破坏皮肤血运,并减少皮肤坏死,切开时注意保护腓肠神经、腓骨长短肌腱。充分暴露距下关节间隙外、后侧。在尽量保持外侧壁骨块形态完整前提下,把外侧壁骨块呈活页状翻开,利用骨膜剥离器撬起塌陷、翻转的关节面,直视下将关节内骨折块按跟骨解剖形态进行复位;同时用1枚粗克氏针经跟骨结节顶点插入撬拨,足跖屈复位。恢复跟骨前、中、后关节面的正常解剖位置,恢复o hler角和 Gissane角。将增宽内翻的跟骨内外侧进行对向挤压复位,矫正内翻畸形。对于骨缺损明显者,取自体髂骨或同种异体骨植骨。骨折复位满意后用克氏针临时固定,复位外侧壁并压平,通过钢板螺钉固定到对侧的截距突或内侧壁的完整骨折块上,包括跟骨前部、跟骨结节这些不易移位、密度较高的部位。C型臂透视,观察跟骨形态、关节面是否满意。少数跟骨内侧骨折复位困难者,可在内侧作一小切口加以辅助复位[6]。术中置负压引流管1根,另戳孔引出,缝合皮下时要做到严密缝合和避免损伤腓肠皮神经。术后一般不做外固定。

1.3 术中注意事项 a)切口应全层切开皮肤直至骨膜,不游离皮肤及皮下软组织,不使用电刀,尽量减少对皮肤血运的影响。外侧“L”型切口拐角处应采用钝角弧形。注意保护皮瓣内的腓肠神经、外侧跟骨动脉、小隐静脉、腓骨长短肌腱。b)术中跟骨双侧挤压,纠正跟骨变宽畸形,尤其是外踝部位,预防外踝管狭窄及腓骨长肌腱鞘炎。术中复位时,避免骨折块成为游离骨块,不可随意摘除游离骨块。植骨时应注意外高内低,纠正跟骨外翻。c)钢板要固定于跟骨前部,丘部、舌形骨块和粗隆部。切口缝合后应加压包扎及放置引流,减少术后手术的渗血及伤口内积血。

1.4 术后处理 术后患肢抬高,常规使用脱水剂、抗生素,消肿预防感染。48h拔除引流管,渗出多者可适当延长。拔除引流管后开始足和踝的主动活动,并逐渐加强。每次换敷料包扎时先以手法从跟骨两侧向中心略为挤压,使碎骨片靠拢,然后再行“打包式”的加压包扎(尤其皮瓣侧)。2～3周拆线,一般拆线后出院。门诊指导患者患肢的功能锻炼,适当进行踝关节抗阻屈伸运动。定期复查X线片并随访,根据X线表现决定部分负重及完全负重时间。

2 结 果

术后切口坏死感染3足,腓肠神经损伤1足。所有患者手术前后均摄跟骨侧、轴位片,o hler角术前平均为 3°,术后为32°;Gissane角术前平均为110°,术后平均为 132°。骨折平均愈合时间为 2～4个月。

病例随访时间为 2～36个月,平均18个月。跟骨骨折治疗效果采用 Maryland足部功能评分标准评价,分为疼痛和功能两部分,分别占45分和 55分。优为90～100分,良为75～ 89分,可为50～74分,差为小于50分。本组优27足,良12足,可4足,差 2足,优良率为86.7%。

典型病例：男,18岁,高处坠落伤,双跟骨骨折,影像学资料见图 1～5。

图1 右足术前侧位X线片

图2 左足术前侧位X线片

图3 双足术前冠状位CT

图4 双足术后侧位X线片

图5 双足术后轴位X线片

3 讨 论

3.1 跟骨外侧切口皮瓣解剖特点 跟骨外侧“L”形切口分二部分,远侧水平切口自第5跖骨基底开始,沿足跟厚而坚实的皮肤上缘与足背外侧皮肤“赤白”交界处向后;近侧纵行切口沿小腿跟腱外缘与外踝后缘中线从外踝上 5 cm开始向下与远侧水平切口弧形相交,两者交角约成100°。跟骨外侧软组织相对较薄,足部皮肤血管分布不规则,分支如树枝。当其接近表面呈斜行或水平方向走行,虽有吻合,但仍明显保持独立,血管数目较足底明显减少。跟骨外侧皮瓣主要由外侧跟骨动脉、外踝动脉、外侧距骨动脉供应,相互形成交通支。其中以外侧跟骨动脉为主,并呈“L”形走行于跟骨外侧。切口远侧上下方皮肤软组织分属两套供血系统,上方由腓动脉穿支及跗外侧动脉供给,下方跖部的皮肤由胫后动脉的足底外侧动脉供给。此外,足外侧方面供血系统由腓动脉及其分支供应,足外侧皮瓣的轴心动脉是跟外侧动脉。跟外侧动脉均来自腓动脉与胫后动脉两者之间的吻合支,此动脉位于腓骨肌腱后下方1cm的位置并与之有着大致相同的走向[7]。外侧入路若使上述结构损伤,易出现创口皮缘坏死。

3.2 跟骨形态学改变对后足生物力学及功能的影响 跟骨为不规则的六面体短骨,与距骨形成前、中、后关节,与骰骨形成跟骰关节。跟骨内密度不一,骨小梁排列特殊,从X线片上分析,跟骨骨小梁的排列与负重过程中产生的压力和张力方向一致[8]。跟骨处于自然外翻位,距骨外侧突骑跨于跟骨的Gissane角上。跟骨的负重点位于下肢力线外侧,当轴向应力通过距骨作用于跟骨后关节面时,形成由后关节面指向内侧壁的剪切力。由于跟骨 Gissane角附近是跟骨最薄弱的环节,故跟骨的骨折很多都是围绕这点发生的,造成位于Gissane夹角附近的骨折,这种骨折线几乎恒定不变[9]。跟骨骨折导致跟骨宽度增加、高度降低,距下关节不平整,跟骨轴侧向成角,跟骨结节关节角(o hler角)减小、消失或反角, Gissane角缩小或增大,距骨倾斜角缩小和消失。这将造成足弓塌陷,影响足的整体外形和力学稳定,并可形成创伤性扁平足。跟骨三个关节面之间正常关系的丧失、关节面的不平整和移位必将引起距下关节受力和运动的改变,造成距下关节及其周围关节的继发性损伤,如创伤性关节炎等。跟骰关节面骨折将严重影响中跗关节的正常运动功能和距下关节的外翻活动,造成跟骰关节创伤性关节炎,影响足的正常行走。严重距下关节面破坏和软骨缺损者可发生自发性关节融合,丧失活动功能。后足外翻、跟骨增宽、高度降低和外侧壁外膨不仅造成穿鞋困难,而且造成腓骨长、短肌腱卡压。另外,下降的外踝直接接触或碰撞跟骨外侧壁可出现跟腓撞击征,长期可形成假关节,引起疼痛。跟腱止点上移,可导致腓肠肌和比目鱼肌的肌力减弱。后足力线的改变可使小腿肌肉的拉力方向、力矩和肌力发生改变,最终发生足踝部疼痛和功能障碍。此外,足踝关节的运动力线异常和双侧肢体不等长,将影响整个下肢和脊柱的正常功能。因此,治疗跟骨骨折的目的是恢复后足的正常生物力学特点和功能,避免造成各种不良后果。

3.3 跟骨骨折治疗方法的选择 跟骨骨折的治疗方法有：非手术方法、撬拨复位、手术复位和早期距下关节融合方法。治疗方案选择需考虑的因素,a)年龄：通常老年患者可选择闭合治疗的方法。b)健康状况：由于外伤(坐骨神经或胫神经的损伤)或疾病(糖尿病或其他神经系统的疾病)引起的肢体感觉减退是比较强的切开复位内固定的禁忌证。由其他疾病引起行走减少的患者同样应该选择保守方法治疗。c)骨折的类型：SandersⅠ型或没有移位的骨折可选择保守治疗;Ⅱ型和Ⅲ型骨折应选择切开复位内固定;Ⅳ型酌情或者选择保守方法,有经验的医生可选择切开复位内固定或者直接行距下关节融合术。手术目的主要由以下几点：a)恢复跟骨的高度; b)整复跟距关节面;c)恢复跟骨的宽度;d)对腓骨长短肌腱走行的腓骨下间隙减压;e)如跟骰关节骨折要将其复位。

涉及距下关节跟骨骨折的手术指证：a)跟骨距下关节不平整,骨折块移位大于等于 2mm;跟骰关节不平整,骨折块移位或间隙大于等于 2 mm。b)跟骨的o hler角缩小大于等于15°、消失或反角。跟骨的Gissane角缩小大于等于90°,或增大大于等于130°。c)跟骨的长度(轴长和水平长)缩短明显,跟骨的宽度增加大于等于 1 cm,跟骨的高度降低大于等于 2 cm。跟骨轴线有明显的内外翻,成角大于等于15°。d)伴有跟骨周围的脱位。

3.4 内固定材料选择和植骨的应用 跟骨骨折内固定材料很多,有重建钢板、AO钢板、H钢板、门形钢板、克氏针、空心针、微型钢板,各有优缺点。目前主张应用跟骨外侧板固定,有各种形状,应根据设备条件来决定。理想的适应跟骨特殊解剖结构和骨折的类型的跟骨板应有以下特点：a)结构合理,前部、中部与后部连线所成夹角与 Gissane角相吻合,可通过螺钉与内侧壁、载距突连接支撑、固定丘部、后关节面及跟骨前部。后部伸向结节部上下方,能理想地固定体部和结节部,能很好地维持o hler角。b)板能任意剪切,三维成形,整块板能覆盖跟骨外侧壁各个部位,合理地夹持、支撑跟骨各个部位及关节,能固定各种类型的累及关节面的跟骨骨折;c)板面薄,面积小,固定强度大,术后一般可免除外固定。骨面与皮瓣的隔离作用小,较有利于皮瓣的重新附着和血供的恢复,减少皮瓣坏死率,有利于早期功能锻炼[10]。

Longino等[11]报告,植骨固定组与单纯固定组在复位质量和功能方面无显著性差异。Sanders等认为一般无需植骨,因为跟骨血供丰富,愈合不成问题。但 Stephenson认为[12],植骨能够对塌陷的关节面及骨块起到支撑作用。从本组情况看,充填植骨对避免复位丢失、支撑塌陷的关节面和骨块、维持跟骨高度是有益的。我们认为,对于粉碎性骨折和伴有关节面塌陷的骨折,应常规予以植骨,理由是[13]：a)跟骨骨折后其压力骨小梁发生断裂,已不能为软骨面提供正常支撑。行骨折块复位,托起跟骨距下关节面后,仅依靠内固定螺钉的支撑是不够的,仍会发生复位后关节面的塌陷。植骨可以对关节面起支撑作用;b)骨缺损造成跟骨内部空虚,松质骨对螺钉的把持力下降,导致固定不良;c)植骨可以填补骨缺损形成的空腔,防止血肿形成,降低感染发生率。因此,植骨可促进骨折愈合,防止关节面塌陷,有利于固定的稳定,术后可早期功能锻炼。

3.5 并发症防治 跟骨关节外骨折预后一般很好,但关节内骨折治疗结果文献报告差异很大,手术并发症是影响开放复位内固定手术的重要原因[14]。例如：切口不愈合、感染,骨折复位不佳、畸形愈合、表皮坏死、血肿形成、螺钉松动和神经损伤。

跟骨骨折切开复位内固定最可怕的并发症是感染,一般术后感染率为4%左右[15]。导致切口并发症的因素主要有三点：手术时机、手术操作和术后引流。正确把握手术时机,对避免切口并发症很重要。由于跟骨周围软组织包裹较薄,骨折后软组织肿胀严重,而此时进行手术极易导致切口边缘坏死、感染。 Carr等[16]和 Sanders等[17]认为,理想的手术时机应在肿胀消退、皮肤出现皱褶后进行,一般为伤后7～14 d。

手术操作是影响切口愈合的重要因素,多数学者主张外侧入路,因为外侧入路能更好地显露距下关节。操作时皮瓣应锐性剥离,避免使用电刀,以免热灼伤加重血供危机。足部切口位于足背皮肤和足底皮肤交界处,在此处作切口对皮肤血供影响小。皮瓣应从骨膜下翻起,内包含腓肠神经和腓骨肌腱,为减少牵拉皮瓣可用克氏针插入腓骨或距骨牵开皮瓣,这些措施有益于保护皮瓣血供,防止切口边缘发生坏死、感染。

术后负压引流对预防感染意义重大[18]。负压引流最好另作切口,不应在原切口内,更不应放置在原切口拐角处,此处极易引发切口边缘坏死、感染。负压引流应常规留置48～72h,在术后和拔除引流管后必须持续加压包扎,保持皮瓣与骨面紧贴,以免造成皮瓣下积血。

我们认为,跟骨切口复位内固定手术并发症的防治及手术要点是熟悉切口神经、肌腱和血管分布的解剖特点,手术中尽量避免破坏皮肤血运。剥离的时候应紧贴跟骨外侧骨膜,全层软组织剥离,避免用拉钩牵张皮肤造成软组织修复困难,伤口愈合延迟。缝合时适当缝合皮下,减缓皮肤张力,可有效地降低软组织水肿,减少渗出,促进软组织修复。

通过对本组病例的治疗,我们认为跟骨骨折治疗的重点是恢复距下关节面对位关系以及正常足弓和跟骨结节关节角。要想取得良好临床效果,关键是距下关节面解剖学复位,o hler角和 Gissane角的恢复和跟骨体长度、宽度和高度的恢复,故治疗时应尽可能解剖复位。术前作周密计划和准备,掌握好手术指证,选择适当手术时机。术中尽量保护皮瓣,视情况植骨支撑关节面,引流管应远离切口转角。术后应用弹力绷带加压包扎,抬高患肢,加强护理并早期功能锻炼。围手术期应用抗生素等措施可有效减少并发症的发生。

总之,熟悉跟骨解剖结构特点,术中力争解剖复位,开放复位可塑形跟骨钢板内固定,加强围手术期处理,有效防止并发症,是近年来治疗严重粉碎性跟骨骨折的一种新方法。

[1] Anglen JO.Advances in the treatment of calcaneus fracture[J].Mo Med,1993,90(4)：183-187.

[2] Miric A,Patterson BM.Pathoanatomy of intraarticular fractures of the calcaneus[J].J Bone Joint Surg(Am),1998,80(2)：207-212.

[3] Heppenstall RB.Fracturetreatment and Healing [M].Philadelphia：W.B.Saunders Company,1980：860-868.

[4] Roy Sanders.Currentconceptsreview displaced intra-articular fractures of the calcaneus[J].J Bone Joint Surg(Am),2000,82(2)：225-250.

[5] 胥少汀,葛宝丰,徐印坎.实用骨科学 [M].第 3版.北京：人民军医出版社,2008：809.

[6] 俞光荣,梅炯,朱辉,等.可塑型跟骨钛钢板的研制及其在跟骨骨折中的应用 [J].中华创伤杂志,2000,16 (3)：273-275.

[7] 陈子华,钟世镇,刘牧之,等.足外侧皮瓣的应用解剖学[J].临床应用解剖学杂志,1984,2(3)：166-167.

[8] 马钦华,陈琦.跟骨正常力线分布X线研究[J].中华骨科杂志,1933,13(4)：272-275.

[9] Huang PJ,Huang HT,Chen BT,etal.Open reduction an internal fixation of displaced intraarticular fracture of the calcaneus[J].J Trauma, 2002,52(5)：946-950.

[10]路迪生,康两期,丁真奇,等.累及距下关节跟骨骨折的手术治疗 [J].骨与关节损伤杂志,2004,7(11)：1040-1043.

[11] Longino D,Buckley RE.Bone graft in the operative treatment of displaced intraarticular calcaneal fractures：is it helpful[J].J Orthop Trauma,2001,15 (4)：280-286.

[12] Stephenson JR.Surgical treatmentof displaced intraarticular fracture of the calcaneus：a combined lateral and medical approach[J].Clin Orthop Relat Res,1993(290)：68-75.

[13]高堂成,张春才,张庆宏,等.跟骨关节内骨折内固定手术并发症分析 [J].中华骨科杂志,2005,25(1)：41-45.

[14] Rubino R,Valderabano V,Sutter PM,etal. Prognostic value of four classifications of calcaneal fractures[J].Foot Ankle Int,2009,30(3)：229-238.

[15] Al-Mudhaffar M,Prasad CV,Morfidi A.Wound complications following operative fixation of calcaneal fractures[J].Injury,2000,31(6)：461-464.

[16] Carr JB,Hamilton JJ,Bear LS.Experimental intraarticular calcaneus fractures：anatomic basis for a new classification[J].Foot Ankle,1989,10(2)：81-87.

[17] Sanders R,Gregory P.Operative treatment of intraarticular fracture of the calcaneus[J].Orthop Clin North Am,1995,26(2)：203-214.

[18]李山珠,俞光荣,梅炯,等.跟骨骨折围手术期的处理[J].骨与关节损伤杂志,2003,18(4)：243-245.