淋巴结炎并血管神经源性水肿误诊为流腮1例

邵爱东，张 彦

1.陕西省宝鸡市解放军第三医院传染科，陕西宝鸡 721004；2.陕西省宝鸡市解放军第三医院精神科，陕西宝鸡 721004

在临床实际工作中经常会遇到药物因素导致血管神经源性水肿的案例，而临床医生对此却不够了解或认识不足，从而导致误诊、误治。由于血管神经源性水肿是一种变态反应性疾病，其临床表现可能与患者的年龄、体质、药物的种类、剂型、剂量、用药时间的长短等多种因素相关，临床表现不一，症状出现的时间不一，因此早期不容易及时被发现。

1 一般资料

患儿，男，8岁，甘肃徽县人。主因：发热4 d伴左侧颜面部胀痛半日。门诊以“腮腺炎”收住院。缘于2010年6月9日无明显诱因出现发热。体温37.8℃，无咳嗽、咳痰、胸闷气短，无恶心、呕吐等不适。家人以为感冒，给予口服感冒药（具体药物不详），效果不佳，体温未下降，就诊当地诊所，测体温37.2℃，给予静脉点滴抗炎药（药物不详）治疗，体温正常1 h后再次升高。2010年6月12日就诊于徽县人民医院，查血常规：WBC 7.50×109/L，NEUT 69.0%，RBC 3.94×1012/L，Hb 98.0 g/L，PLT 159×109/L。考虑“上呼吸道感染”给予静滴药物治疗，治疗过程中出现左侧腮部胀痛，继而水肿向颜面部蔓延，初步诊断：“腮腺炎”？建议转院，遂于2010年6月13日上午8：30赶来我院就治，门诊B超提示：左侧腮腺、颌下腺所见考虑炎症改变；双侧颈部、颌下多发淋巴结肿大，考虑“腮腺炎”收入我科。 入科后查体：T 37℃，P 96次/min，R 18次/min；意识清楚，左眼睑水肿睁眼受限，鼻翼部、左侧颜面部、左口唇以及颈部及上胸部弥漫性肿胀，左侧腮腺、颌下腺、舌下腺肿大明显，双侧颈部、颌下淋巴结肿大以左侧为甚，触痛明显，局部皮肤温度增高，左口腔颊黏膜第二磨牙处可见一小溃疡面（追问家人得知患儿在学校吃饭时筷子不慎戳到了颊部所致，患儿诉说疼痛但没有引起家长的重视），腮腺开口无脓性分泌物，余未见异常，心肺无异常，腹部柔软，神经反射存在。入院后急查：尿淀粉酶366.8 U/L、血淀粉酶61.56 U/L；血常规：WBC 1.38×109/L、NEUT 64.50%、RBC 3.96×1012/L、Hb 114.0 g/L、LYMPH 0.261、PLT 207×109/L。入院后患儿左侧眼睑、口唇、颜面部、颈部以及上胸部肿胀进一步加剧且向对侧蔓延，且患儿左侧面部下颌处出现一直径2 cm的水疱，患儿出现嗜睡表现、并且呼噜声明显。根据患儿的病情进展、临床体征及实验室检查结果不符合流行性腮腺炎的临床表现，遂紧急请五官科会诊，初步诊断：①颌下淋巴结炎；②血管神经源性水肿。因考虑到患儿颈部水肿引起窒息的可能，立即转往五官科就治。

2 讨论

流行性腮腺炎简称腮腺炎俗称流腮，是儿童和青少年中常见的急性呼吸道传染病，约90%的病例发生在1～15岁，尤其5～9岁的儿童[1]。本病有腮腺病毒引起，以唾液腺非化脓性肿胀疼痛为主要临床表现。患者多无前驱症状，常以耳下部肿大为首发病症，起病大多较急，可有发热、头痛、咽痛、食欲不佳和全身酸痛等表现，腮腺肿胀最具特征，通常一侧先肿胀，但也有两侧同时肿胀者，典型者以耳垂为中心，向前、后、下发展，当腺体肿大明显时出现胀痛、感觉过敏、张口受限、局部皮肤紧张发亮，表面灼热，有触痛。腮腺四周的蜂窝组织也可呈水肿，可上达颞部及颧骨弓，下至颌部及颈部，可累及胸锁乳突肌而使面貌变形[2]。实验室检查：白细胞计数大多正常或稍增加；血清和尿淀粉酶测定90%患者发病早期有轻至中度增高。血管神经性水肿（angioneurotic edema）亦称巨型荨麻疹（gianturticaria）或Quincke水肿，是变态反应的一种，属第一型变态反应局部反应型。机理为某些抗原或半抗原物质第一次进入机体后作用于浆细胞，产生IgE(反应素)，这些抗体附着于黏膜下方微血管壁附近肥大细胞表面，当相同抗原第二次进入机体时，则立即与附着在肥大细胞表面的IgE相结合并发生反应，引起肥大细胞脱颗粒释放出组胺、迟缓反应物质（SRS-A）、激肽等，使血管扩张通透性增加，引起水肿等相应症状。临床表现多发于面部疏松组织，如眼睑、耳垂、唇部等，尤以上唇多见，表现为肥厚翘突，可波及鼻翼和颧部，反复发作则可形成巨唇。局部表现广泛弹性水肿，光亮如蜡，扪之有韧性，无可凹性水肿。边界不清，皮肤颜色正常或微红，有灼热微痒或无不适。全身多无明显症状，偶有头昏乏力。肿胀常突然发生，亦可缓慢发作，持续数小时或半日以上，逐渐消退。一般消退较快，不留痕迹，但也可持续较长时间。浙江省衢州市人民医院药剂科、浙江中医药大学钟松阳等[3]报道的《药源性血管神经性水肿122例分析》；以及广州潮州解放军第188医院陈楚燕等[4]报道的《依诺沙星注射液致血管神经性水肿一例》等临床上已多次有关于药物引起血管神经性水肿的报道。该患儿由于左侧口腔黏膜外伤导致溃烂引发周围多腺体、多淋巴结炎性肿大引起发热，在院外一直以“感冒”多次使用不同种类的抗生素等药物，导致诱发变态反应致面部血管神经源性水肿，加之发病初期腮腺、颌下腺以及淋巴结炎性肿大与儿童常见的流腮较为相似，同时基层单位的医生没有详细追问病史、细致的查体和进行必要的实验室检查，以及对血管神经源性水肿缺乏认识和了解，都是导致误诊的重要原因。

[1]王季午.传染病学[M].3版.上海：上海科学技术出版社,1998：110-115.

[2]杨绍基.传染病学[M].北京：人民卫生出版社,2005：68-73.

[3]钟松阳,毛晓华,周美娟.药源性血管神经性水肿122例[J].分析海峡药学,2007,19(2)：97-98.

[4]陈楚燕,郑之铭,苏少娜,等.依诺沙星注射液致血管神经性水肿1例[J].中国药师.2009,12(10)：1451.