小柴胡汤证辨病治疗良性颅高压1例报道

刘 倩，罗玉敏，刘 萍，宋珏娴，高 利

1 资料与方法

1.1 病例资料 患者，女，36岁，主因反复头痛伴呕吐22d，加重伴视物成双11d，于2008年5月19日收入院。患者于22d前因劳累受凉后出现额部头痛，头沉，颈痛，6h后出现恶心，呕吐，无视物模糊，视物成双，无意识丧失，无二便障碍，遂到某医院就诊。给予芬必得无缓解，予以泰诺林头痛完全缓解，颈痛仍存在。第2天行血常规未见异常，头颅CT示“右顶部局部颅板缺如，可见引流管，余未见明显异常”。患者于5月8日出现视物模糊，逐渐发展至视物成双，呈持续性，伴耳鸣，轻微头痛，无视物旋转，无恶心呕吐，5月12日又到某医院就诊，给予甘露醇后好转，5月14日腰椎穿刺压力＞330mmH2O（1mmH2O＝0.0098kPa），细胞数，蛋白，糖，氯化物均正常，且头痛转为持续性，5月15日再次出现呕吐，至就诊上述症状无缓解，甘露醇疗效差，为求进一步诊治收入我院。患者自发病以来精神饮食差，多睡，二便正常。

既往史：11年前因蛛网膜囊肿行“侧脑室－腹腔引流术”，否认高血压病、糖尿病、心脏病。否认传染病及其接触史。生于原籍，基本在当地活动，未到过疫区，未接触疫水，适龄结婚，未育。否认家族相关性及遗传性疾病。

入院查体：血压160/90mmHg（1mmHg＝0.133kPa），神清，言语少，高级皮层功能正常（反应差），双侧瞳孔正大等圆，光反射灵敏，双眼外展不充分，余各方向活动充分自如，未见眼震，双侧眼底视乳头水肿，有渗出，余颅神经查体未见异常，四肢肌力5级，肌张力正常，双上肢腱反射（＋），双下肢（＋＋），感觉及共济无异常，双侧病理征阴性，脑膜刺激征阴性。

1.2 辅助检查 血尿便常规未见异常；血液流变学、红细胞沉降率、肿瘤全项、风湿3项、免疫5项、抗核抗体、抗ENA抗体、抗dsDNA抗体等检查均阴性。腰椎穿刺2次压力均＞330 mmH2O，生化、常规、涂片、免疫球蛋白、细胞学未见明显异常。头颅CT，颈椎MRI，头颅MRI，头颅MRV未见明显异常。

1.3 治疗方法 入院诊断为良性颅高压。入院后给予舒血宁改善循环，甘露醇、甘油果糖，速尿脱水降颅压，维生素B1及腺苷谷氨营养神经治疗，病情未见好转，一直处于嗜睡状态，几乎未进食，大便不畅，数日一次，小便尚可。入院第10天中医证候学为头晕目眩，口苦咽干，身热不扬，两胁胀满，默默不欲饮食，舌苔白厚腻，左脉弦数。给予小柴胡汤加减5付，组方：柴胡9 g，黄芩6g，半夏6g，生芪12g，炙甘草9g，生姜9g，大枣9g，杏仁10g，冬瓜仁15g，生苡仁30g，芦根30g，六一散30g，通草3g，厚朴6g，防己9g。

2 结 果

用药后上述诸症明显减轻，腰椎穿刺在未使用甘露醇的情况下与前无显著改变，以前均在使用甘露醇时做腰椎穿刺，本次间隔约6h，但流速明显减慢，血压较前下降，最高达140/90 mmHg，睡眠转佳，食欲大增，头痛明显减轻，但仍有复视存在，查体双眼外展不充分，双侧眼底未见明显变化，舌苔薄润。

3 讨 论

颅内压是指颅腔内的压力，正常的颅内压是维持脑机能正常活动的必要条件，颅内压增高可引起脑机能障碍，临床上表现为头痛、头昏、恶心、呕吐等症状。正常成人侧卧位腰穿压力为（80～180）mmH2O，高于200mmH2O称为高颅压。成人的颅腔是一个容积固定的骨性腔，正常颅腔内容物包括脑组织、脑脊液及血液。当颅腔内容物体积增加或发生颅内占位病变时，引起颅内压增高，常见原因包括各种原因所致的颅腔狭小，颅内容物体积增加，如脑组织水肿、颅内血流量增加、脑脊液过多、颅内占位性病变等，以治疗原发病及脱水降颅压等对症处理为主［1］。

小柴胡汤证是“伤寒五六日中风，往来寒热，胸胁苦满，默默不欲饮食，心烦喜呕，或胸中烦而不呕，或渴，或腹中痛，或胁下痞硬，或心下悸，小便不利，或不渴，身有微热，或咳者，小柴胡汤主之”。仲景曰：“伤寒中风，有柴胡证，但见一证便是，不必悉具”。本方为和解少阳的代表方剂，少阳经脉循胸布胁，位于太阳，阳明表里之间，伤寒邪犯少阳，病在半表半里，邪正相争，正胜则热，邪胜则寒，表现为往来寒热，邪在少阳，经气不利，郁而化热，胆火上炎，而致胸胁苦满，心烦，口苦，咽干，目眩。胆热犯胃，胃失和降，气逆于上，故默默不欲饮食而喜呕。小柴胡汤出自汉代张仲景《伤寒论》，原方由柴胡、黄芩、人参、制半夏、炙甘草、生姜、大枣组成，为解外和里，疏利三焦，调和脾胃，驱邪扶正之剂［2］。其中柴胡气质轻清，苦味最薄，能疏少阳之郁滞；黄芩苦寒，气味较重，能清胸腹蕴热，以除烦满，柴、芩合用，可解半表半里之邪；生姜、半夏调理胃气，降逆止呕；甘草、大枣、人参益气和中，扶正祛邪。本例患者以劳累后受凉为诱因，外邪直中致使少阳经气不利，正邪相争见往来寒热；邪在少阳，经气不利，郁而化热，见胸胁苦满，心烦，口苦咽干；胆热犯胃致默默不欲饮食喜呕；脾失健运，水液内停，清气不能上升，致头晕目眩，舌苔白厚腻，日久痰湿蕴热。因此在小柴胡汤基础上加用三仁汤以宣畅气机，清利湿热。气机调畅，水液得以正常运行，诸症自除。辨病与辨证相结合更利于疾病的治疗。

［1］ 王晓慧，方方.颅内压增高综合征的诊断与处理［J］.中国循证儿科杂志，2008，3：61－63.

［2］ 王和清.小柴胡汤证探析［J］.河南中医，2007，27（2）：3－4.