236例老年人胰腺癌诊治体会及综合分析

吴中远 ，刘晋川 ，唐令超

1.四川省第五人民医院干部医疗科，四川 成都 610031；2.成都市温江区人民医院内科，四川 成都 611130；3.四川省肿瘤医院消化外科，四川 成都 610041

胰腺癌起病隐匿，症状无特异性，误诊率极高。一旦有自觉症状或确诊，往往已到中晚期，从而失去了手术机会。本文采用大量病例综合性多因素回顾性分析，报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取笔者所在三家医院60岁以上，确诊胰腺癌死亡病例236例的临床资料进行回顾性分析。

1.2 方法

对筛选出的病例进行表格式归纳统计，对其性别、年龄、职业、饮食习惯、居住环境、临床表现、就诊原因、误诊时间、误治过程、检出手段、治疗方法、生存时间进行分析，并对有关数据进行统计处理及显著性U检验。

2 结果

本组病例选取时间跨度为1983～2009年，年龄为60～92岁，平均71.5岁，城镇居民与农村居民之比为176∶60；男性占64.4% （152/236），女性占 35.6%（84/236），男女之比为 1.8∶1.0（152∶84），误诊时间为 28～306 d，平均误诊时间为 118 d。 以腹背隐痛为主诉就诊占45.8%（108/236），以食欲不振、体重减轻为主诉就诊者占22.5%（53/236），以腹胀、腹泻、恶心、呕吐就诊者占11%（26/236）。以不明原因黄疸就诊者占11.4%（27/236），到后期逐渐出现黄疸者占 92.4%（218/236）。 以血糖升高为主诉者占2.5%（6/236）。以发热就诊者占3.0%（7/236）。以消化道出血就诊的有1.7%（4/236）。无症状检出占2.1%（5/236）。 误诊为慢性胃炎占 14.8%（35/236），消化性溃疡占 13.6%（32/236），胆道疾病占 12.7%（30/236），消化不良占 11%（26/236），慢性肠炎占 9.7%（23/236），肝硬化占 6.8%（16/236），肝炎占 5.5%（13/236），肝癌占 4.2%（10/236），胃癌占 3.4%（8/236），冠心病占 3.4%（8/236），消化道出血占 3%（7/236），腰肌劳损占 2.5%（6/236），神经痛占 1.7%（4/236），糖尿病占1.7%（4/236），消瘦乏力待诊占6%（14/236）。经动态 B 超诊断占 37.8%（89/236），CT 诊断占 20%（47/236），彩色多普勒超声诊断占 13%(30/236)，MRI诊断占 7%（17/236），X 线钡餐造影占 4.7%(11/236)，超声内镜检查（EUS）占4.2%（10/236）， 内镜逆行胰胆管造影 （ERCP） 占 3.8%（9/236），十二指肠引流占 3.4%（8/236），胰癌标记检测占 3%（7/236），手术诊断占 3.4%(8/236)。

本组病例确诊时已到中晚期，绝大多数患者丧失了根治性切除的手术机会，其中5例（2%）进行了癌肿根治切除术，另外62例（26%）进行了姑息性短路手术，以缓解梗阻性黄疸、腹胀、疼痛等临床症状。本组病例6个月生存率为52%（123/236），1 年生存率为 16%（38/236），2 年生存率 5%（12/236），3年生存率为1%（2/236），5年生存率为0。经显著性U检验，生存率差异有统计学意义（P＜0.05）。

3 讨论

据最新的全国第六次人口普查统计，我国60岁及以上人口占13.26%，约1.78亿人。随着社会经济文化和医学科技的发展，我国人民平均寿命已达73.6岁，正快速步入老龄化社会[1]。同时，老年人的防病治病、康复养老是老年医学研究的根本目的，也日益成为社会重点关注的话题。而胰腺癌则是老年人常见的威胁生命的疾病之一，了解和重视胰腺癌的防治很有必要。

胰腺癌主要指胰外分泌腺的恶性肿瘤，是一种高死亡率恶性病变，其发展快，预后差，号称“癌中之王”。发病率近年来明显升高，发病年龄以中老年多见。本组城镇患者多于农村患者，可能与从事职业、生活行为和饮食习惯等有关，与居住地域关系不大。据统计，胰腺癌在国内沿海城市高发，可能与高脂肪与高糖饮食过量摄入，尤其是每天糖摄入超过50 g已成为诱发胰腺癌的潜在隐患。而食物纤维素和维生素摄入不足，体力活动减少，生活方式西化也与胰腺癌关系密切[2]。男性患病率明显高于女性，本组男女之比为1.8∶1.0，一般认为与男性不良生活习惯和饮食结构等因素有关。胰腺癌病程进展快，平均1年生存率不足1/3。而国内权威文献报道为男女患病率为1.58∶1.00，各国统计5年生存率为2%～10%[3]。本组病例早期症状与文献报道基本一致，主要表现为不典型的上消化道症状，如腹痛、腹胀，其具有缓慢而悄无声息加重的特点。发病早期，患者对症状部位大多不能准确定位。后期则较固定于上腹及腰背，逐渐腰背前屈，甚至捧腹而行。其他还有食欲不振、黄疸、消瘦、不明原因的体重减轻等。胰腺癌因无特异性症状与体征，因而造成临床上不同程度、时间长短不一的误诊误治，其病因与发病机制至今不甚明了[4]。经大量临床病例分析，可能系多种不良因素长期作用所致。如大量烟、酒、咖啡、高脂食物以及联苯胺、萘酸胺、烃化物等物质长期刺激；糖尿病及慢性胰腺炎患者；内分泌和遗传等对胰腺癌发病均有一定关系。胰腺癌可在胰腺任何部位发生，但以胰头部为主，约占60%，其余为体、尾和弥漫全胰，亦有少数无明确原发部位[5]。

胰腺癌的治疗首选早期根治手术，但症状明显或已确诊，往往已到中晚期从而失去手术机会[6]。本组病例获得手术机会，而且还是姑息手术者不足1/3，即说明胰腺癌的隐匿性。在超声内镜下行细针穿刺技术已取得成熟经验，可确诊早期胰腺癌而尽早施行根治术，从而延长患者生命[7]。据最近国内外报道，约70%的患者存在胆道阻塞而出现黄疸，这时可供选择的治疗方法只有短路手术暂时减轻黄疸和梗阻症状，化疗、放疗以及支持止痛等对症治疗[8]。经多年努力，患者1年相对生存率从30年前的约15%提高到近年的约20%，近期美国胰腺癌流行病学研究发现，男性发病率为13.0/10万，女性为9.8/10万，男性发病率比女性高30%。胰腺癌总生存率仍很低，多数患者在确诊后1年内死亡，1年生存率从1977～1981年的约15.2%提高到1997～2001年的21.6%，5年生存率约5%。老年、男性、高脂饮食、吸烟饮酒、过度劳累等为胰腺癌的高发因素。减少误诊的方法是提高临床医生对本病的高度警惕，对不明原因的非特异性消化系统临床症状，持续存在的腹背隐痛、血糖异常、体重减轻等征兆不可轻易放过。应做动态B超监测，有条件的应进一步作彩色多普勒超声、CT、MRI、断层CT等特殊检查，能一定程度上提高胰腺癌的早期诊断率[9]。澳大利亚悉尼大学学者Scarlett等最近报道，正研究利用蛋白组学分类的检测手段，表面增强激光解析离子化飞行时间质谱技术(SELD I-TOF-MS)是一种快速，简便易行且高通量的分析方法，可以发现和筛选出有效鉴别胰腺癌与胰腺良性病变，以及瘤旁组织的蛋白标志物，识别这些蛋白质将有助于进一步认识胰腺癌的生物学特性，并且这些蛋白质可能具有重要的临床诊断价值，可望用于胰腺癌的早期诊断。而法国Beaujon医院Rodallec等报道，螺旋CT下显示胰腺内分泌肿瘤增强与光学显微镜下血管增生情况有关，CT下增强降低的胰腺内分泌肿瘤与分化程度低和生存率降低有关。该研究提示，肿瘤相关的血管增生所呈现的不同生物学特性，可能成为疾病预测标志物，也可成为干预靶点，从而有助于判别胰腺内分泌肿瘤良恶性和预后。最近，3位中晚期胰腺癌患者在失去手术机会的情况下，在复旦大学附属肿瘤医院接受了一种全新模式的联合治疗：微创腹腔镜引导的术中放疗+外照射放疗。该术式使胰腺癌患者得到了足够有效生物剂量的放疗照射，同时还使患者接受外照射放疗的间隔期比过去缩短了2周。3位患者的治疗结果显示，疼痛等临床症状得到明显缓解。姑息性照顾是对不能治愈的患者进行积极的关怀照顾，包括对疼痛和其他症状的控制，并解决患者生理、社会和心理方面的问题，姑息性照顾是一种整体治疗或多学科的综合干预。近年来，胰腺癌的综合治疗有所进步，但仍有许多问题未达共识，如胰腺癌的术前化疗与新辅助化疗，术后辅助化疗，不能手术和转移性胰腺癌的放化疗以及联合化疗的地位等，仍有待于进一步探索[15]。

[1]中华人民共合国国家统计局.2010年第六次全国人口普查主要数据公报[N].人民日报,2011-04-29.

[2]郝继辉.胰腺癌在国内沿海城市高发[N].中国医学论坛报,2010-07-15.

[3]钱家鸣.内科学[M].7版.北京:人民卫生出版社,2009:479-482.

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