卫生体系研究及其方法学问题

孟庆跃

北京大学中国卫生发展研究中心 北京 100191

1 卫生体系研究

医学科学研究为解决人类健康问题已经产生了大量的知识，有些知识已经转化为卫生技术、产品和服务。但是，一个基本问题是，为什么很多有效的基本卫生技术和产品并没有惠及全民。比如，很多发展中国家还缺乏对适宜卫生技术的可及性。医学科学研究本身无法回答这个问题。找到问题的答案需要分析制约卫生技术和服务利用的瓶颈因素。卫生体系研究提供了回答这类问题的基本框架。

卫生体系研究(Health Systems Research，HSR)近几年来得到了研究者、政策制定者、研究资助机构等越来越多的关注。2010年11月，世界卫生组织在瑞士举办了第一届全球卫生体系研究大会(Global Symposium on Health Systems Research)，吸引了1 200名来自世界各地的参会者。第二届大会将于2012年11月在北京举办。第一届全球卫生体系研究大会有两个主题：一是展示卫生体系研究的成果，涉及的研究领域包括全民卫生保健的政治经济学分析，卫生系统筹资，卫生服务扩展，监测、评价和知识转化；二是关于卫生体系研究方法和研究能力的加强，包括卫生体系研究的基本概念和框架、研究和知识传播方法、测量、能力加强和多学科方法。

2000年，世界卫生组织将卫生体系界定为所有以促进健康为基本目标的组织、制度和资源的整合，并提出了卫生体系的六个功能模块，即卫生服务体系、卫生人力、卫生信息系统、对医学产品和卫生技术的可及性、卫生筹资、领导力及管制。[1]

卫生体系研究通过提供证据和知识，服务于卫生体系绩效和人群健康的改善。卫生体系绩效包括效率、公平、质量和可持续发展等。实际上，20世纪70年代末，国际上已经开始关注卫生体系研究。其主要动因是，如果不从系统的角度考虑，我们就无法或者很难回答卫生体系面临的问题。比如：为什么有些成本低效果好的健康干预措施不能在有些地区或者人群中得到有效实施？能否利用现有卫生资源以更加有效的方式服务更多的人群和提供更好的服务？能否通过实施和扩大医疗保险覆盖解决疾病经济风险问题，特别是对低收入人群？能否从根本上解决经济欠发达地区卫生人力资源短缺的问题？能否更好的控制影响健康和卫生服务提供的环境因素？回答上述问题往往需要从体系的角度出发。

国际上提出了一些卫生体系研究的基本原则：卫生体系研究需要关注卫生服务中的优先问题；需要以行动为导向，注重通过研究提出解决问题的策略和方法，而不是侧重基础研究和理论研究；注重多学科交叉和合作；鼓励研究人员和政策制定者共同开展研究；注重研究的时效性，能够及时为政策决策服务；注重研究成果传播的方式和有效性。[2]

2 卫生体系研究方法学

首先需要明确的是：卫生体系研究的多学科性质决定了其研究方法的多样性。卫生体系研究并不存在一套独立于其他学科之外的方法学体系，所有能够用于回答卫生体系问题的研究方法都可以应用在卫生体系研究中。因此，卫生体系研究方法的选择主要取决于拟研究问题的性质、研究条件以及研究需求。研究问题的性质包括研究问题是回答“是什么”，还是回答“怎么样”和“为什么”；研究条件包括资金、人员能力和研究现场；研究需求则包括资助方的要求、政策问题的时效性等。下面从研究类型和设计的角度，对卫生体系研究可以采用的方法进行简单介绍。

2.1 非干预性研究(Non-intervention studies)

2.1.1 探索性研究

这类研究往往是在短时间内完成的小规模研究，主要是在研究问题和研究假设不甚明确的情况下开展的研究。这类研究可以是描述性研究，也可以是解释性研究。探索性研究往往是为进一步研究做准备，或者是某个拟研究问题的前期研究。文献复习、访谈、小规模抽样调查等是探索性研究资料收集的方法。比如研究者希望研究新型农村合作医疗(新农合)问题，但不清楚哪些问题需要研究和可以研究，通过访谈和文献学习等，能够为筛选研究问题及提出研究假设提供基本信息。

2.1.2 描述性研究

这类研究主要是对研究对象的基本特征、事件或者个案进行全面准确的描述和分析，用于回答“是什么”或“怎么样”等问题。描述性研究中常用的资料收集方法包括访谈、问卷、档案调查和观察法等。比如研究新农合费用控制情况，需要利用家庭、卫生服务机构、新农合经办机构等来源的资料，对医疗费用水平及其趋势、费用分摊情况、控费政策和措施、主要问题等进行客观分析和科学总结，对新农合费用问题给出清晰和准确的描述和分析。

个案研究属于描述性研究的范畴，是对特定研究对象(人群、事件、区域等)根据某主题进行深入系统分析的方法。个案研究最大的缺陷是研究对象不能选择或缺乏可供比较的个体，研究结果无法推论。比如描述分析新农合控费，可以选择一个或者多个县，从控费政策制定过程和实施等方面进行系统和深入的剖析。

2.1.3 解释性研究

这类研究主要揭示事物之间的相关关系或因果关系，主要是回答“为什么”等问题，其一般研究思路是，依据理论形成研究假设或命题，然后收集经验事实材料，通过统计分析方法，验证假设，并通过对假设的证实解释事物间的各种关系。还是以新农合控费为例，比如根据研究综述和理论分析，提出的研究假设为费用增长的主要原因是卫生服务提供方逐利行为。根据这一假设，可以设计测量供方行为的指标，以及其它可能影响费用水平的指标，通过资料收集和统计分析，验证假设是否成立。

计量经济学模型研究属于解释性研究的类型。计量经济模型揭示经济活动中各个因素之间的定量关系，用随机性的数学方程加以描述，其常用的样本数据有时间序列数据、截面数据和虚变量数据三类。计量经济模型主要用于结构分析、预测和政策评价等方面。比如利用新农合医疗费用及其相关指标的时间序列数据，能够测量出影响费用的主要因素。

2.2 干预性研究(Intervention studies)

干预性研究用于测量和评价干预的效果。其基本设计思路是设计干预，然后设置干预组和对照组，在对干预组实施一定时间干预后，比较其与对照组因变量指标的差异，分析干预有无效果及其效果的强度。干预性研究有两类，即实验研究和准实验研究。

2.2.1 实验研究

实验研究是通过控制一个或多个自变量并观察因变量相应变化以检验假设的研究方法。核心要素包括形成假设和确定研究目标、确定研究对象和现场、确定样本、确定研究周期和评估等。实验研究的控制水平很高，但是它对于干预和控制的条件要求很高，在操作上有很大困难，现实性比较低。比如新农合控费研究，可以采取实验研究的方法，检验不同支付方式费用控制的效果。研究者设计新的支付方式，并假设该方式控费效果优于现有方式。采用完全随机的方法选择干预组和对照组，除了支付方式有别外，其它自变量基本一致。在实施一段时间后，利用统计分析方法，验证新的支付方式的效果。

2.2.2 准实验研究

准实验研究是指在无须随机地安排干预组和对照组，运用原始群体，在较为自然的情况下进行实验处理的研究方法。准实验研究不能完全控制研究的条件，在某些方面降低了控制水平，现实性较强。但是，准实验研究利用原始组进行研究，缺少随机组合，因此在内在效度上，准实验研究劣于实验研究。在卫生改革实践中，能够发现不少这类自然实验的情况。比如在新农合支付方式改革中，不同的县可能采用不同的支付办法，为开展准实验研究创造了很好条件。需要控制的是，除了支付方式外，尽量选择有可比性的县进行比较和分析。

2.3 系统综述(Systematic review)

卫生体系研究的核心是提供科学的知识和证据。除了原始研究外，对已有研究进行二次分析、评价和总结已经成为重要的证据来源。针对某个主题，系统综述通过全面收集所有相关研究，对纳入的研究逐个评价和分析，并得出综合结论，进而为卫生干预或政策制定提供信息和指南。本期有专文介绍，在此不再赘述。

2.4 其他问题

卫生体系研究的系统性和复杂性，对研究人员的知识结构和技术提出了更高的要求，多学科交叉和合作成为决定卫生体系研究质量和影响程度的重要因素。因此，考虑卫生体系研究方法，需要首先分析拟研究问题的复杂程度和可能涉及的学科，组成适宜的研究团队。卫生体系研究不等于卫生经济研究，也不等于卫生政策研究，它需要更加宽广的学科基础。

卫生体系研究要重视定性研究的作用。卫生体系研究既有自然科学研究的性质，更具有政治和社会科学研究的性质。除了定量研究方法和技术外，要重视定性研究在信息收集、提取和政策转化等方面的作用。

[1] World Health Organization. The world health report 2000-Health systems: improving performance[R]. Geneva, 2000.

[2] Varkevisser C M，Pathmanathan I, Brownlee A. Designing and conducting health systems research projects[R]. World Health Organization and International Development Research Centre, 2003.