胃癌复发研究现状与进展

张梦泽 吕承洲 吕武 中国医科大学七年制临床医学系

胃癌复发研究现状与进展

张梦泽 吕承洲 吕武 中国医科大学七年制临床医学系

淋巴结清扫范围是否充分及脱落癌细胞是影响胃癌治疗及患者预后的主要因素，淋巴结的清扫范围一直是存在争论的问题，同时脱落癌细胞的检测亦是治疗的主要方面，本文就上述两个问题的研究现状及进展作一综述。

胃癌；淋巴结清扫；脱落癌细胞

我国因胃癌死亡的人数居恶性肿瘤之首[1],而目前我国胃癌病人中早期胃癌检出率较低，多数在系统治疗时已达到进展期胃癌，进展期胃癌的术后复发率较高，直接影响我国胃癌患者的预后及存活率。胃癌的主要转移方式为淋巴结转移，因此术中淋巴结的清扫是否充足是胃癌复发的重要影响因素之一。同时脱落癌细胞引起种植转移亦是胃癌复发的重要因素。

1.淋巴结清扫范围

1.1. 应重点清扫的淋巴结

胃癌根治的关键在于淋巴结清扫[2],对提高胃癌患者5年生存率起到至关重要的作用。按解剖学分析，胃周共有16组淋巴结，临床上根据不同部位、不同阶段的胃癌, 将淋巴结转移分为III 站。第I站为第3、4、5、6 组淋巴结; 第II 站是第1、7、8、9 组淋巴结; 第III 站为第2、10、11、12、13、14、15 和16 组淋巴结。第I站最常发生转移，第III站常最后转移。日本第 13 版胃癌处理规约[3]中将第一站淋巴结完全清除为 D1，第二站淋巴结完全清除为 D2，第三站淋巴结完全清扫为D3。目前日本胃癌规约推荐的D2 根治术作为可切除进展期胃癌的标准术式, 已成为国际上绝大多数专家和学者的共识[4]，选择性D3根治术推广也很普遍。胃癌根治术行淋巴结清扫时应有重点，其中No.6、1、12应重点清扫，No.6是胃癌中最易发生转移的淋巴结，即使较早期的胃癌也不可忽视No.6淋巴结的清扫[5]。总结10 000例胃癌淋巴结转移结果显示,第6 组淋巴结转移的发生率在胃上部癌为7%, 胃中部癌为14%, 而在胃下部癌则为48%[6]。所以彻底清扫No.6很有必要。中山大学胃癌诊治研究中心资料显示: No. 12淋巴结在胃中、下部癌组转移率较高, 约为12%,提示No. 12淋巴结应属于区域淋巴结的可能性较大, 宜常规清扫[7]。

1.2.胃癌前哨淋巴结检测

近年来，利用前哨淋巴结（SLN）活检技术指导胃癌淋巴结清除的尝试越来越多，但其临床效果仍存在争议。王琦三[8]等利用在胃壁上注射亚甲蓝标记SLN,行淋巴结清扫术。96 例患者中92 例成功检出前哨淋巴结, 检出率为95. 8%。在T1、T2 期胃癌中, 由SLN预测胃周淋巴结转移的准确率为93. 8%( 15/ 16) , 敏感性为87. 5%( 7/ 8) , 在T3 期胃癌中, 由SLN 预测胃周淋巴结转移的准确率为67. 1%( 51/ 76) , 敏感性为52. 8%( 28/ 53)。可见其对清扫的范围具有指导性。另外，车红缨等[9]利用纳米炭淋巴示踪剂，在80例胃癌手术淋巴结清扫中追踪示踪剂的分布情况，其结果能够证实手术清扫范围的足够性。

2.脱落癌细胞

腹腔内脱落的癌细胞( exfoliated cancer cells，ECC) 是形成腹膜转移的先决条件和胃癌的独立预后不良因素，胃癌术后早期复发转移的理论主要包括两种：“种子土壤”学说及肿瘤细胞诱捕学说[10]。脱落癌细胞主要与胃癌的分化程度高低，浆膜层受侵，淋巴结转移及临床分期有关。尤其在肿瘤侵及浆膜层后，术前及术中癌细胞脱落至腹腔中导致的转移和复发是导致根治术失败的主要原因。因此术中要注重手术的无瘤原则[11]，防止种植转移。术中利用F-TH医用胶封闭受侵犯的浆膜面可大大降低癌细胞的脱落，刘中宁等[12]胃癌术中应用F-TH癌浆膜面封闭胶防止癌细胞脱落的随机对照研究亦证明此观点。术后及早的检测到癌细胞及有效的治疗亦可降低复发。在诊断腹膜转移的检查中，腹腔灌洗液脱落细胞学(PLC)检查目前仍被认为是检查中的金标准，但其检出率较低仅为25%左右[13]。而近年来临床上应用较广泛的流式细胞学方法(flow cytometry，FCM)相对敏感性和检出率更高。刘洪斌等[14]以流式细胞学(FCM) 方法检测腹腔冲洗液癌胚抗原(CEA)。同时采用HE染色进行腹腔冲洗液细胞学(PLC) 检查。胃癌组腹腔冲洗液PLC检测肿瘤细胞阳性检出率为24.0% (12 /50), FCM检测CEA阳性率为54.0% (27 /50)。说明FCM 可以更好的用来检测胃癌患者腹腔中游离癌细胞，但FCM原理是检测染色体数目的变化时带来的DNA含量差异，当在肿瘤是二倍体肿瘤或异倍体肿瘤较少时呈现假阳性，而影响到特异性，此问题仍需注意。

3.小结

综上所述，胃癌腹腔复发和转移是胃癌根治术治疗失败的主要原因，如何在早期正确诊断腹膜复发和转移以便采取有效的防治措施提高病人的预后是十分必要的。根治术淋巴结清扫范围及脱落癌细胞的检测是保证治疗有效关键因素，随着医学科学技术的进步，对有癌细胞转移的淋巴结的标记及分子生物学等方法在腹腔脱落癌细胞检测中的应用，有效的预防胃癌腹腔复发和转移，对提高胃癌患者生存率、改善胃癌患者的生活质量，降低胃癌复发率有重要的意义。

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10.3969/j.issn.1001-8972.2011.16.101