透过医保结算看医疗改革

张继珍 冯梅 淮南东方医院集团总院，安徽淮南 232001

透过医保结算看医疗改革

张继珍 冯梅 淮南东方医院集团总院，安徽淮南 232001

本文通过医保结算，反映出当前医疗改革中存在的问题，提出了一些促进医疗改革的有效措施。

医保；结算；医疗；改革

Medicare；Settlement；Medical； Reform

引言

医疗保险改革是所有社会保障项目中最复杂的，它牵涉到社会保险机构、医院、个人、企业和医疗行业。错综复杂的关系再加上过去医院医药不分，就变得更复杂。医疗保险改革难，不是难在本身，而是难在医保之外。

1 当前医疗改革中存在的问题

医疗保险改革的总体思路是“用较少的费用为老百姓提供比较优质的服务，满足他们的基本医疗需求。”新制度仅提供基本的医疗保险，并不是覆盖所有的医疗费用，所以，享受了几十年免费医疗的老百姓似乎一下子难以接受自己要交钱看病这个“残酷”的现实，明显地流露出对过去医疗制度的留恋[1]。以个人账户为例。规定要求个人交纳月平均收入的2%，单位总共承担垫，其中的30%以内划入个人账产，也就是总数的1.8%，折算一下是个人月收入的38%以内。因此中等水平的职工个人账户只有不到300元。这就是他一年的门诊医疗费用。社会统筹还好，可是，要是得一场大病个人账户的资金就很捉襟见肘了。因此，可能很多人舍不得看病而影响到自己的健康。

医疗保险作为社会保障体系中的重要组成部分，在政策的制定上对各定点医疗机构制订了一系列的管理措施，对参保人员的就医流程、用药范围、费用支付等方面都有相应的具体规定，以保证给参保患者提供合理、有效、优质、廉价的医疗卫生服务。

控制费用是医疗保险的根本问题,但在实际管理中，部分定点医疗机构受有限的医保统筹金的制约，往往从自身的经济利益出发，加大医保目录外项目的使用，增加有自负比例药品的使用，加重了医保患者的经济负担，违背了我国基本医疗保险改革的初衷。通过医疗保险医疗费结算单中的项目，能够反映出医疗机构执行医保政策的情况，也能反映出医院管理中存在的题：

1.1 全额自费项目

医保目录外或超过最高限价的费用，结算时列入“全额自费”项目。过高的全额自费，直接导致医保患者过高的个人负担额度。各城市医疗保险管理部门与定点医疗机构签订的“服务协议”中，对该项目占总医疗费用的比重都有详细规定，目的就是减少医保患者的范围外的用药和检查治疗，医疗机构应在此基础上尽量降低该比例，切实保障医保患者的利益。

1.2 部分自负项目

“部分自负”项目与“全额自费”项目一样，是不纳入医保统筹金分档结算的，这部分费用直接由医保患者支付，医疗机构应本着因病施治、合理用药、合理检查的原则，充分发挥医保目录中甲类药品的作用，将医保患者的负担降到最低点。

1.3 住院天数项目

个别医疗机构通过增加医保患者住院天数来增加收入，增加医保统筹金的支出，相应的医保患者的个人支付现金的比例也随之增加，医疗机构应在保证医疗质量的前提下，尽量缩短患者的住院天数，既减少了医保患者的负担，又保证了医保统筹金的合理有效支出。

1.4 药品支出项目

合理控制药品费用支出，走出“以药养医”的现状，是近年来医疗机构探索解决的焦点问题之一，也是医疗保险管理部门解决统筹金超支的办法之一，这是一个社会问题。医疗保险改革的目标是保障职工的基本医疗需求，要做到这一点，光靠医疗保险机构是不行的，医疗保险管理部门、医疗机构、药品生产流通三项制度改革必须同步进行，做到医疗服务质量高、医疗服务和药品价格合理。

作为医疗机构应加强医药服务管理，平衡好医、患、保三方合法权益，加强医护人员的素质培养，降低医保患者的个人负担，确保医疗保险基金收支平衡。

2 针对问题探讨深化改革措施

从上述医保结算项目表面看，能反映出医保管理中存在的部分问题，但在医保结算的实际操作中，有个别医疗机构，将全额自费的项目拿到住院结算费用以外，让医保患者在门诊交现金，失去了医保结算单的真实性和完整性，掩盖了医保管理中存在的一些问题，增加了医保管理部门的管理难度，需要加大管理和处罚力度。

医疗机构只有通过提高医疗水平、提高服务水平、减少住院天数、减少自费比例、减少总医疗费用，通过强化内部医保政策落实，随时监控医保患者结算情况，保证医保患者的利益，才能赢得医保患者的信任和支持，提高医疗机构的经济效益和社会效益[2]。

2.1 实行医疗保险制度，必须解决当前存在的以药养医问题

必须切断医疗机构和药品营销之间的直接经济利益联系。医院的门诊药房要改为药品零售企业，独立核算，照章纳税。中国卫生部已经明确要求药品要集中招标采购，以后逐步将基本用药目录中和临床用量大的药品都纳入集中招标采购的范围。

2.2 医院改革首先要求医院分类管理

非营利性医疗机构为社会公众利益服务而设立，主要提供基本医疗服务，并执行政府规定的医疗服务指导价格，享受相应的税收优惠政策。赢利性医疗机构的医疗服务价格放开，根据市场需求自主确定医疗服务项目。这样有利于医院之间的竞争，并且有利于建立多层次的医疗保障系统。

2.3 要保证基本医疗保险基金的使用效率，减少患者不必要的费用支出和负担

应充分利用现代信息技术成果，大力推进医疗保险化进程：在中心城市建立数据库，通过网络扫描等方式对各统筹地区基本医疗保险基金的使用进行监控和预测：对政策执行情况进行评估。尊重患者对检查、治疗、用药和价格的知情权。电脑还将担负起规范医疗行为、监督医生不要滥用药的重任。值得欣慰的是，我国正在利用计算机网络技术改变购药无序状况，大力推行集中招标采购药品及卫生材料。建立医药价格数据库，瞬时向所有计算机联网的医疗单位发送价格信息，并公布国家收费标准。这对于降低医保费用无疑是大有好处的

3 结束语

总之，我国医疗保险制度的改革虽然已然有了很大程度上的改革，但是仍存在制约整体社会保险体系完善的许多亟待解决的具体问题，改革的进程总是需要付出代价的，这要求政府及社会各界作出极大的努力。

[1]顾昕.走向全民医保:中国新医改的战略与战术[B].北京：中国劳动社会保障出版社.2008.10

[2]王东进. 医疗保险操作指南[D]. 北京：改革出版社.1999.121

See health care reform through the Medicare billing

Zhang Jizhen FengMei Huainan General Hospital Eastern Hosp ital Group, Anhui, Huainan,232001

In this paper, medical insurance billing, reflecting the current problems in health care reform put forward some effective measures to promote health care reform.

张继珍（1965-），女，山东潍坊人，工程师，现主要从事医保管理工作。

10.3969/j.issn.1001-8972.2011.09.195