从医疗器械GMP的实施看我国医疗器械质量管理体系的发展

【作 者】蒋海洪

上海医疗器械高等专科学校，上海市，200093

根据国家食品药品监督管理局的部署，医疗器械GMP已于2011年1月起在我国实施[1]。这是医疗器械行业的大事，也是我国医疗器械质量管理体系发展中的标志性事件，将对现行医疗器械质量管理体系产生积极而重大的影响。在对全国8 个省(市) 45 家无菌和植入性医疗器械生产企业试点检查的既得成果基础上[2]，医疗器械GMP已进入实质的全面执行过程，在给医疗器械生产企业带来了难得机遇和巨大挑战的同时，又将推动医疗器械质量管理体系的实质进步。

1 医疗器械GMP与医疗器械质量管理体系

医疗器械GMP Good Manufacturing Practice）的原意就是医疗器械生产质量管理规范。《医疗器械生产质量管理规范（试行）》（以下简称《规范》）的第2条规定：“本规范是医疗器械生产质量管理体系的基本准则，适用于医疗器械的设计开发、生产、销售和服务的全过程。” 根据该条规定，可以明确医疗器械GMP仅仅代表医疗器械生产质量管理体系，也就是医疗器械生产阶段的质量管理，并不是指医疗器械的全程质量管理。

但是，医疗器械质量管理体系的范畴要远大于医疗器械GMP。在这里，医疗器械质量管理体系是一个贯穿于医疗器械生产、经营、使用以及召回的所有过程中的概念，它除了包括医疗器械生产阶段的质量管理（即医疗器械生产质量管理体系）外，还包括经营以及临床使用、召回等其他阶段的质量管理要求。在我国，对医疗器械上市前的审查、上市后的检测以及全程的质量管理三者共同构成了医疗器械监管实务的主要内容。其中，质量管理贯穿于医疗器械产品上市前后的整个过程，它所要求的质量管理体系无疑也要覆盖医疗器械监管的全过程。要保证和维持医疗器械的质量安全，必须在医疗器械的研发、生产、注册、经营、使用、再评价以及召回销毁的全过程中建立和完善质量管理体系，即医疗器械整体质量管理(total quality management，TQM)。但是，由于医疗器械质量管理体系目前关注的重点是生产阶段的质量管理，导致了人们常把医疗器械生产质量管理体系完全等同于医疗器械质量管理体系，错误地用部分取代了整体。

2 医疗器械质量管理体系的现状

质量体系是指在质量方面指挥和控制组织的管理体系，包括为实施质量管理而设置的组织结构、职责、程序、过程和资源等，其目的是帮助组织增强持续提供满足顾客要求的产品的能力[3]。而医疗器械质量管理体系旨在通过实行风险管理，保证和维持医疗器械产品的安全有效。作为医疗器械监督管理体系的重要组成部分，我国医疗器械质量管理体系的现状急需改善。

我国现行的医疗器械质量管理体系主要由分散于医疗器械不同监管阶段的规章和规范性文件组成。在我国医疗器械监管法律实务操作中，针对不同的监管阶段，监管部门颁布对应的规章或规范性文件作为监管的依据。这是我国医疗器械监管法律实务的一大特色。作为重视上市前审查思路的体现，监管部门在医疗器械的生产、注册等上市前环节发布了众多的规章。如《医疗器械生产监督管理办法》、《医疗器械生产企业质量体系考核办法》、《医疗器械注册管理办法》等。为了加强医疗器械使用和再评价等上市后环节的监测，我国还分别于2008年，2010年发布了《医疗器械不良事件监测和再评价管理办法（试行）》和《医疗器械临床使用安全管理规范（试行）》两个部门规章。这些适用于不同监管阶段的规章和规范性文件中，有关保证和维持医疗器械安全有效性的具体规定，直接构成了我国医疗器械质量管理体系的组成内容。

根据质量管理体系组成内容之间的效力大小，可以把它们分成三个层次：行政法规、部门规章、规范性文件。行政法规层级的《医疗器械监督管理条例》（以下简称《条例》）虽然没有直接就质量管理做出具体规定，但在第28条针对质量管理体系的确定做出了授权性规定。该条规定：“国家建立医疗器械质量事故报告制度和医疗器械质量事故公告制度。具体办法由国务院药品监督管理部门会同国务院卫生行政部门、计划生育行政管理部门制定。”该条内容直接确立了我国医疗器械质量管理体系成立的法律基础。在《条例》的第31条，还确立了监管部门对造成或者可能造成医疗器械质量事故的产品及有关资料的查封扣押权。部门规章层级的规定较多，对质量管理体系的规定也更具体。如《医疗器械生产企业质量体系考核办法》等规章，直接针对生产质量管理体系做出了详细规定，弥补了上位法规的不足。另外，为了执行质量管理体系确定的要求，监管部门还出台了大量规范性文件，用以指导实践过程中质量管理的具体操作。如2001年6 月，国家药品监管局发布的《一次性使用无菌医疗器械产品（注、输器具）生产实施细则》；2002 年12 月发布的《外科植入物生产实施细则》和《一次性使用麻醉穿刺包生产实施细则》；2007年4 月，SFDA 发布了《体外诊断试剂质量管理体系考核实施规定（试行）》、《体外诊断试剂生产实施细则（试行）》和《体外诊断试剂生产企业质量管理体系考核评定标准（试行）》等。以上这些处于不同层级的规范共同构成了我国医疗器械质量管理体系的主要内容，是我国质量体系监管的依据。

整体而言，医疗器械质量管理体系在我国医疗器械监管法规体系中还属于薄弱环节，质量管理的效益还没有从产品的安全性、有效性上得到完全体现。近年来，医疗器械产业快速发展，高科技产品、学科交叉产品不断面市，给医疗器械质量管理带来了严峻挑战。在行业的挑战面前，医疗器械质量管理体系迫切需要进一步完善以应对急速变化的形势。

3 实施医疗器械GMP对质量管理体系的影响

医疗器械GMP的实施，对完善医疗器械质量管理体系而言是个重大契机。新颁布的《规范》，奠定了GMP在整个医疗器械质量管理体系中的重要地位，并对质量管理体系从理念更新、框架重构和内容优化三个方面进行了完善。

3.1 医疗器械GMP对质量管理体系理念的更新

医疗器械行业的快速发展，不可避免要进入国际市场。只有在质量管理体系上融入国际规则，企业和产品的国际化才能成为现实。医疗器械GMP的制定和实施，迎合了质量管理体系与国际先进规则接轨融合的愿望，加速了质量管理体系的国际标准化。在国际上，美国是这方面的先行者。早在1978年，美国就开始施行医疗器械GMP，1997年公布了自成体系的《医疗器械质量体系法规》（QSR）。QSR删除了先前GMP不符合国际规则的部分规定，确定了生产企业从设计开发到服务全过程中的义务，使该规范与国际标准化组织ISO9000系列标准更加一致。我国此次全面实施的GMP，也较好地反映了ISO9000和ISO13485国际标准的要求，刷新了质量管理理念，缩小了与发达国家之间质量管理制度上的差距。

国际先进的医疗器械质量管理体系所体现的诸多理念中，上市前审查和上市后监测并行不悖，并把医疗器械的监管重点从上市前审查向上市后监测转移。但是，我国长期固守医疗器械上市前审查的监管思路，出台了大量加强上市前审查的规定，但上市后的各环节监管长久得不到应有的重视。随着医疗器械GMP的实施，这一局面将逐步得到改变。将当前主要以产品控制为主的“管产品”向以过程控制为主的“管过程”过渡，这无疑是对医疗器械质量管理理念的深入更新，在这一理念下，质量管理体系有望得到彻底重塑。

另外，医疗器械GMP的实施，强化了医疗器械生产企业在产品质量上第一责任人的角色，从而从源头上、从企业的生产过程中确保了产品的质量，真正把质量管理体系作为产品进入市场的重要门槛。因此，制定和实施《规范》，既强化了质量源头管理思想，又更新质量管理体系所遵循的理念，是对医疗器械质量管理体系的重大完善。

3.2 医疗器械GMP对质量管理体系框架的重构

现行医疗器械质量管理体系的框架主要由法律效力不同的行政法规、部门规章和规范性文件构成，主要表现为监管部门出台的各种质量管理的规定。由于行政法规并没有直接对医疗器械质量管理做出直接的可行性规定，大量规定都散见于各种规章和规范性文件当中。这种头轻尾重、没有龙头核心引领的质量管理体系由于医疗器械GMP的实施而会有所改观。

《规范》的出台，事实上确立了《规范》在医疗器械质量管理体系中的核心地位，以往缺乏体系龙头的现状将被打破，并对体系中的陈旧规定进行清除，将彻底重构医疗器械质量管理体系的结构框架。《规范》生效实施后，作为目前医疗器械生产质量管理体系组成部分的《一次性使用无菌医疗器械产品（注、输器具）生产实施细则》、《一次性使用麻醉穿刺包生产实施细则》和《外科植入物生产实施细则》将会废止，被相应的新规范所取代。《规范》的制定，还带来了《检查管理办法》、《实施细则》和《检查评定标准》等配套规定。《检查管理办法》是指《医疗器械生产质量管理规范检查管理办法》，它规定了检查时的具体操作程序。《实施细则》是针对某一大类医疗器械制定的实施要求，根据产品体系特点和产品风险程度不同分别制定，作为各类医疗器械检查中具体实施的配套文件。现在主要由《无菌医疗器械实施细则》和《植入性医疗器械实施细则》构成。《检查评定标准》是为配合《实施细则》制定的，包括现场检查项目、评定标准和要求，作为检查员的具体操作文件。已出台的检查评定标准主要有《无菌医疗器械检查评定标准》和《植入性医疗器械检查评定标准》两个评定标准。随着医疗器械GMP的深入实施，不同产品的《实施细则》和《检查评定标准》将逐步出台，一起构成医疗器械质量管理体系的组成内容。

这样，质量管理体系在得到内容充实的同时，其结构框架也被合理重组，呈现出由《规范》为核心、《检查管理办法》、《实施细则》、《检查评定标准》等规范性文件为支撑的全新面貌。在其他相关规范（如《医疗器械生产企业质量体系考核办法》）的补充下，构成一个以《规范》为核心的全新医疗器械质量管理体系，并将逐步得到完善。

3.3 医疗器械GMP对质量管理体系内容的优化

医疗器械GMP的内容，从本质上来说属于技术规范，而不是法规那样的行为规范。在医疗器械质量管理体系中，要保证和维持医疗器械的安全性和有效性，技术规范和行为规范必须齐头并进，共同发挥作用。医疗器械GMP的实施，是从技术监督措施的角度来保障产品的安全有效。从措施目的而言，实施医疗器械GMP，主要是作为生产企业申请和换发《医疗器械生产企业许可证》和《医疗器械产品注册证》等行政许可证照的前置条件。而规范生产企业申请以上两证的行为主要依靠《行政许可法》以及《条例》等法律法规来调整。换言之，医疗器械GMP作为技术规范和法律法规等行为规范一起，共同在医疗器械监管实务中发挥了重要作用。

但是，技术规范和行为规范相比，缺乏强制执行力。技术规范要想发挥更大的作用必须具备强制性。医疗器械GMP的全面实施所具有的强制性，区别于ISO9000和ISO13485认证的自愿性，使GMP这样的技术规范向法规这样的行为规范靠拢，在内容上更多采用法规的语言，并尽量地体现了法规的要求。ISO 13485：2003标准自始至终强调法规要求, 法规要求是贯穿于标准的鲜明主线[4]。正因为这样，我国在制定医疗器械GMP时，明确以《医疗器械-质量管理体系-用于法规的要求》（ISO 13485: 2003）标准作为制定的基本原则[5]，主要借鉴了国际医疗器械质量管理体系监管和我国实施药品GMP的自身经验，结合医疗器械监管法规，对质量管理体系的内容进行了最大程度的优化。

医疗器械质量管理体系内容的优化，不仅表现在GMP这样的技术规范更多地体现法规的要求，而且体现在对滞后内容的更新以及新内容的增加上。《规范》本身的制定出台，以及随后相继制定的各类产品的《实施细则》和《检查评定标准》，充实了医疗器械质量管理体系的内容。在急需规范填补监管真空的情况下，这种充实就是一种优化。

4 医疗器械质量管理体系的发展趋势

在我国医疗器械从研发到召回销毁的全过程管理过程中，质量管理体系贯穿于过程始终。一个完善的医疗器械质量管理体系，应该包括全过程管理过程中任何阶段和环节的质量管理要求。由于我国对上市前审查一向比较重视，造成现行质量管理体系中生产环节的质量规定相对其他环节要完备。特别是医疗器械GMP的实施，使生产质量管理体系获得了突飞猛进的发展。但是其他环节，特别是经营阶段的质量管理还没有引起足够的重视。《条例》修改征求意见稿第36条提出要制定《医疗器械经营质量管理规范》，回应了加强医疗器械经营阶段质量管理的呼声[6]。另外，医疗器械临床应用质量管理因《医疗器械临床使用安全管理规范（试行）》的出台得到了加强，但医疗机构还没有建立覆盖器械采购、临床使用和医学工程保障各相关部门的质量管理体系。因此，可以说医疗器械质量管理体系的完善不仅有赖于各个环节质量管理规定的制定，而且要在风险管理过程中有效实施。因为，“从监管法规和实践来看，风险管理应当是质量管理体系中不可缺少的重要组成部分”[7]。

综上，我国医疗器械质量管理体系还处于动态发展之中，由于“质量管理体系构建是一项复杂的系统工程，其发展是一个循序渐进的过程”[8]。医疗器械质量管理体系将随着医疗器械GMP的实施以及《条例》的修改步入一个快速发展的通道，但离整体完善还有较长的路要走。

[1] 国家食品药品监督管理局. 关于印发医疗器械生产质量管理规范检查管理办法（试行）的通知, 国食药监械[2009]834号, 2009-12-16.

[2] 郭准. 对医疗器械生产质量管理规范试点工作的思考[J]. 中国药事, 2010(5): 464-466.

[3] 王兰明. 关于我国医疗器械质量体系法规建设的思考[J]. 中国医疗器械信息, 2007, 13(10): 1-9.

[4] 徐凤玲. 浅析ISO 13485: 2003版《医疗器械质量管理体系用于法规的要求》[J]. 中国医疗器械杂志, 2004, 28(3): 208-209.

[5] 赵颖, 顾汉卿. 简述医疗器械生产质量管理规范[J]. 透析与人工器官, 2008, (4): 20-27.

[6] 国家食品药品监督管理局. 医疗器械监督管理条例（修订草案）(征求意见稿), 食药监办[2007]188号, 2007-09-21.

[7] 王兰明. 谈我国医疗器械风险管理的法规要求[J]. 中国医疗器械杂志, 2009, 3(1): 46-50.

[8] 吴正煜, 王学明, 田树喜, 等. 对医院医疗设备质量控制的探讨[J].中华医院管理杂志, 2005, 21: 272-273.