从“基本医疗保险服务合同”角度探讨完善和健全我国医疗保险管理体制

■ 张述萍 袁江帆

2010年云南省玉溪市易门县重生医院（以下简称“重生医院”），因涉嫌违反医保政策，被叫停医保业务并受到行政处罚。重生医院不服处罚，认为是医疗保险管理部门“乱作为”。在行政复议被驳回后，一纸诉状将易门县医保中心告上法庭，索赔30多万元损失。类似上述案例还有发生，反映出医疗机构与医疗保险管理机构之间的矛盾日益突出，同时，也反映出我国医疗保险管理体制存在的问题。主要表现在以下几个方面：第一，有人认为对医院进行管理应该属于医疗行政管理部门的范围，医疗保险管理机构无权对医院进行降级等行政处罚；第二，有人认为医疗保险管理机构只能对医疗费用进行管理，但是医疗费用的定价应属于发改委、物价等部门的工作范围，仅凭医疗保险管理中心一己之力很难提高医院的自我约束能力；医疗保险管理中心应该尽量与医政、物价等部门沟通，才能共同构建和谐的医保环境；第三，我国医疗保险管理缺乏一套科学的服务理念和管理理念。医疗保险管理人员应该深入医院，及时沟通，帮助医院找出问题，突出“服务”；而不是“卡”、“罚”。

1 现阶段我国医疗服务合同的特点和性质

基本医疗保险服务合同，是指医疗保险经办机构与医疗服务机构签订的由医疗服务机构为特定的疾病患者提供医疗服务，并由医疗保险经办机构支付医疗服务费用的合同。《城镇职工基本医疗保险定点医疗机构管理暂行办法》［1］规定：社会保险经办机构要与定点医疗机构签订包括服务人群、服务范围、服务内容、服务质量、医疗费用结算办法、医疗费用支付标准以及医疗费用审核与控制等内容的协议。目前，为了有效控制医疗费用、提高医疗服务质量，均采用了医疗保险经办机构向医疗服务机构支付受保人的医疗服务费用的方式，而为了明确医疗保险经办机构与医疗服务机构权利义务，大都采用了医疗服务合同的形式。

1.1 医疗服务合同的涉他性

医疗服务合同是为第三方利益而签订的合同，即所谓涉他合同。涉他合同是指债权人为使他人直接享受和取得合同利益而与债务人订立的合同。在这种合同中，第三人虽然不是订立合同的当事人，却是合同的债权人，享有独立的债权履行请求权。医疗服务合同是由医疗保险经办机构与医疗服务机构订立的，为特定患者提供医疗服务的合同，它是典型的为他人利益而订立的合同。这种合同的特征表现在：第一，合同第三人只享受权利而不负担义务，因此，合同的订立不需要征得第三人同意；第二，第三人对于为其设定的利益有独特的决定权，即其可以接受也可以拒绝该权利，但不能变更合同规定的权利。

1.2 医疗服务合同具有平等性和隶属性

医疗服务合同的平等性体现在医疗保险经办机构与医疗服务机构在签订合同时，医疗服务机构既可以同意与医疗保险经办机构订立合同，也可以不同意与医疗保险经办机构订立合同，并可就订约内容相互之间可以进行协商。但是合同一经签订，合同当事人之间的关系便具有管理和被管理性质。医疗保险经办机构有权对医疗服务合同的执行情况进行监督，并行使制裁权。

1.3 医疗服务合同是行政合同

医疗服务合同虽然是医疗服务机构与医疗保险经办机构相互协商、达成意思表示的结果。但这并不能掩盖医疗服务合同的行政合同的特性。表现在：第一，医疗服务合同一方当事人为医疗保险经办机构，它是行政事业单位；第二，医疗服务合同的内容是为疾病患者提供特定的医疗服务，它具有社会公共利益的性质；第三，在医疗服务合同的履行、变更和解除中，医疗保险经办机构享有行政优益权，即医疗保险经办机构享有单方面对合同履行监督权，单方面强制履行权、单方面合同解除权、单方面制裁权。

2 现阶段我国基本医疗保险制度的特点

2.1 现阶段我国基本医疗保险制度法律关系主体分析

由于基本医疗保险具有社会保险的强制性、互济性、福利性等基本特点，政府采用经济、法律、行政等手段介入城镇基本医疗保险系统中，因此，基本医疗保险法律关系主体比较复杂，必须界定政府、医疗保险经办机构、参保者和医疗机构在医疗保险制度中的法律关系，明晰各方面的责任、权利、义务及相应的利益，才能保证基本医疗保险制度的依法建立。

2.1.1 政府和参保者。在政府和参保者的关系上，政府作为公众利益的保护者，对社会医疗保险这项具有部分福利性质的事业自然有为公民提供部分医疗保健费用的义务。然而，问题在于政府的作用发挥到什么程度，其责任和义务以什么样的方式体现。从中国国情和国外经验来看，政府除提供少部分社会医疗保险基金以外，只对社会医疗保险债务承担最后的责任。即在以企业和个人负担社会医疗保险费的基础上，社会医疗保险基金收不抵支的部分才由政府补贴。

2.1.2 政府和医疗机构。政府和医疗机构的关系上，二者之间是监督与被监督的关系，这一举措可以降低医疗机构的垄断性，使其在行业竞争中降低费用，提高服务质量。为此，必须强化医疗机构的质量与收费管理，在现有医疗机构中进行承担社会医疗保险定点医院考核制度，引进竞争机制，促进医院提高服务质量，同时加强社会监督和各种控制措施。

2.1.3 政府和医疗保险经办机构。政府和医疗保险经办机构的关系上，医疗保险经办机构属于国家事业机关，具有非营利性，其工作人员亦为国家公职人员。该机构负责收取医疗保险金，代理参保者支付有关医疗费用及处理有关事宜。

2.1.4 医疗机构和医疗保险经办机构。医疗机构和医疗保险经办机构是医疗服务合同的两大法律主体，他们是一种商业契约关系。医疗保险经办机构可以同医院签订有关合同，委托其为参保人员服务。二者之间要通过契约的方式来明确医疗保险合同定点医疗机构的责任，如：医疗保险服务范围、项目、质量要求、收费标准、付费方式及其合同期限等。医疗机构应按照医疗保险经办机构的有关规定，在就诊、转诊、监察、治疗、收费等方面严格管理。医疗保险经办机构对医疗单位节省医疗成本的办法给予及时指导，包括住院费、住院时间、诊断检查的使用、药品的应用等方面。

2.1.5 医疗机构和参保者。医疗机构和参保者之间则完全是缴付费用和提供服务的等价交换关系。

2.2 从“基本医疗保险服务合同”看目前基本医疗保险管理体制存在的问题

2.2.1 医疗保险经办机构对医疗机构进行行政处罚是一个值得再商榷的问题。医疗机构和医疗保险经办机构是医疗服务合同的两大法律主体；他们是一种商业契约关系。二者之间要通过契约的方式来明确医疗保险合同定点医疗机构的责任，如：医疗保险服务范围、项目、质量要求、收费标准、付费方式及其合同期限等。医疗机构应按照医疗保险经办机构的有关规定，在就诊、转诊、监察、治疗、收费等方面严格管理。医疗保险经办机构作为劳动和社会保障部下属的事业单位，有权通过劳动和社会保障部授权进行监督、强制执行、制裁，但是自身无立法的权力。目前，在多个省市、自治区的医疗保险经办机构与医院签订的医疗服务合同中，均设有罚则甚至是行政处罚；有些罚则在本地区的《医疗保险办法》或《医疗保险规定》中并无依据。

2.2.2 现阶段我国医疗保险管理制度存在的弊端。现阶段我国医疗保险管理事务涉及到多个机构的权限范围，如卫生、价格、工伤、审计等。但目前医疗保险管理政资不分、政事不分、政法不分，立法、行政、筹资、监督四种职能以及相互间关系比较混乱。传统的医疗保险管理体制阻碍医疗保险向更高层次、更大范围发展。

3 重构基本医疗保险管理体制应遵循的基本原则

3.1 效率原则

效率意味着一个给定的投入量中获得最大的产出。在建立新型的医疗保险管理机构时，要以最少的管理成本达到最大的社会效果。避免重现原有体制下的管理模式弊端。需要在健全基本医疗保险制度的同时，设立一个统一的医疗保险行政机构对医疗保险业务进行管理。

3.2 协调性原则

从宏观上看，基本医疗保险体制应与我国政治体制、经济体制、行政管理体制相协调；从微观上看，基本医疗保险体制应该与其他保险体制相协调，无论在医疗保险管理机构、经办机构、基金运营机构设置上均应与其他社会保险和社会保障事务相配合。将基本医疗保险管理纳入到统一的社会保险和社会保障事务管理中。

4 我国基本医疗保险管理立法体制的框架和设想

建立新型的基本医疗管理体制，应当制定明确具体的法律、法规，将管理机构、经办机构、协调机构、基金运营机构、监督机构的职责和职权明确，将其合成分工明确、有效合作的有机整体。

4.1 劳动和社会保障部门负责基本医疗保险管理机构的统一管理

劳动和社会保障部门统一负责城镇基本医疗保险管理。在中央，劳动保障行政部门设立基本医疗保险司，地方设立基本医疗保险处。如：《上海市城镇基本医疗保险管理办法》中规定上海市建立医疗保险局作为基本医疗保险的行政主管部门，负责上海市基本医疗保险的统一管理。《北京市基本医疗保险管理规定》第52条的劳动保障行政部门的职责和《杭州市城镇基本医疗保险管理办法》第九条规定的内容大同小异；武汉市、上海市虽然在基本医疗保险立法中没有通过具体条文来确定劳动保障行政部门职责，但是通过零散条文可以归纳劳动和社会保障部门职责为：制定医疗保障的规范性文件、贯彻执行相关法律、法规和规章；编制基本医疗保险的发展规划和总体方案；对基本医疗保险基金进行监督和管理；对定点医疗机构和定点药店进行检查和考核；处理基本医疗保险违规和纠纷。

4.2 协作管理机构各司其责，相互配合

由于医疗保险涉及到方方面面，需要各相关部门的配合和协作。因此，在基本医疗保险立法建设中应界定各部门的权限范围，这是建立医疗保险制度的一个重要前提。但是，目前各协作机构分工不明、职能交叉。通过对几个城市的具体实践和比较分析，其中《北京市基本医疗保险管理规定》［2］2003年做了修改，但是仍然未改变过去多头管理的行政弊端。如：对基本医疗保险基金的管理和监督，规定由财政和审计部门负责，忽视了劳动保障行政部门应有的职责，在操作上形成了分权的现象。而《杭州市城镇基本医疗保险管理办法》第8条［3］、《上海市城镇基本医疗保险管理办法》［5-6］、《武汉市城镇基本医疗管理办法》［4］第5条都作出行政部门如卫生、工商、物价、财政、审计、药品监督、公安、民政等部门按照各自职责，协同做好基本医疗管理工作的规定。杭州、上海、武汉等几个城市通过地方法规，确定基本医疗保险管理体制中，以劳动保障行政部门为主，其他部门为辅的协助管理规定来避免弊端，保证了基本医疗保险制度的正常发展。

4.3 基本医疗保险的经办机构应与行政管理机构分离

本着政事分离的原则，城镇基本医疗保险的基本医疗保险经办机构应当与行政管理机构分离。即劳动保障部门负责宏观指导，各级医疗保险经办机构负责基本医疗保险基金的筹集和管理，接受劳动保障部门的委托监督和管理定点医疗机构，对违规行为进行调查和处理。

［1］劳动和社会保障部，卫生部，国家中医药管理局.城镇职工基本医疗保险定点医疗机构管理暂行办法［S］.1999-05-11.

［2］北京市基本医疗保险规定［S］.2005-06-06.http://www.lawbase.com.cn.

［3］杭州市劳动和社会保障局，杭州市卫生局.杭州市城镇基本医疗保险定点医疗机构管理办法［S］.2004-05-12.http://www.zjhz.lss.gov.cn.

［4］武汉市劳动和社会保障局，武汉市卫生局.武汉市城镇居民基本医疗保险医疗服务管理办法［S］.2007-11-24.http://www.wuhan.gov.cn/cms/publish/wuhan/2008-10/20/6645.html

［5］上海市医疗保险局.上海市城镇职工基本医疗保险管理办法实施细则［S］.2000-11-15.http://www.lookchinabiz.com.

［6］上海市城镇基本医疗保险管理办法［S］.2008-03-28.http://www.chinalawedu.com.

袁江帆：北京积水潭医院助理社会工作师。

E-mail：jiangfan0926@sohu.com