临床药师在心血管内科开展药学监护切入点探讨

任汉学（江苏南通市第一人民医院，南通市 226001）

药学服务是医院药学发展和实践的重要组成部分，以合理用药为核心内容[1]。心血管系统药物选用有较强的适应性和必要性，且有些药物治疗窗小、许多药物特别是抗凝血药和抗血小板药受多种因素影响较大，易导致不良反应乃至药源性疾病等特点，从而促使临床药师应深入心血管内科开展药学服务。而在临床如何发挥临床药师的自身价值、促进合理用药，一直困扰着许多临床药师。笔者在心血管内科参与药学服务工作3年来体会到，要解决这一问题，找准切入点至关重要。本文探讨了现阶段临床药师在心血管内科工作的切入点，希望对本专业及其他专业的药师有所裨益。

1 夯实医学基础知识，培养临床思维，提高治疗效果

作为临床治疗团队中的一员，临床药师在工作中要从传统的药学思维模式转变为以注重疾病的诊断与治疗，特别是治疗效果和安全性的临床思维模式，才能与临床医师合作，制订出合理的治疗方案，解决药物治疗中出现的问题。如，某女性患者，65岁，因胸闷、全身浮肿、以下肢浮肿为甚、气急、肺部音、不能平卧入睡入院，诊断为慢性心力衰竭，给予呋塞米20 mg，静脉滴注，尿量增加不明显，增加呋塞米用量至40 mg，继以持续用呋塞米30 mg·h－1静脉滴注，尿量虽有所增加，症状未明显好转。临床药师认为，根据《慢性心力衰竭诊断治疗指南》[2]可应用增加肾流量药来增加尿液生成量，经与临床医师交流，同意使用小剂量多巴胺0.2 mg·min－1静脉滴注。治疗当天，尿量明显增加，症状明显好转，2 d后停用多巴胺，继续用呋塞米30 mg·h－1持续静脉滴注，症状控制较满意。从本例看出，应用多巴胺辅助治疗，并及时停药，不仅有效提高了临床治疗效果，而且保证了治疗的安全性。因此，临床药师应该把夯实医学基础知识、培养注重治疗效果和安全性的临床思维模式作为临床工作的首要切入点。

2 强化药学技能，加强住院过程中的药学监护

2.1 常见疾病治疗方案药学监护

临床药师参与药物治疗方案的制订时，可发挥专业优势与医师具体分析所选药物的可能疗效和不良反应，并作出前瞻性的评价[3]；并将结合药物的适应证和禁忌证，考虑用药的必要性作为药学监护切入点。如某患者，女，55岁，稳定型心绞痛、糖尿病、左心室收缩功能不全，应用贝那普利治疗，第3天出现咳嗽症状，医师给予停药处理。研究显示，高危患者尽早应用血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）类药，是能从该治疗中获益的。因此，除非具有不能忍受的副作用，否则均应强制使用，这体现了保护靶器官的治疗宗旨，而靶器官的保护是降压治疗的核心[4]。该患者出现轻微咳嗽可能只是一过性的，故临床药师建议继续应用该药，医师采纳建议，数天以后咳嗽症状消失。

临床药师对常用药物禁忌证的掌握，也是实施药学监护的关键，这样能够有效减少不良反应的发生。如，某女性患者，74岁，冠脉综合征、心力衰竭、高血压、肺部感染、胃溃疡及出血史，给予阿司匹林及氯吡格雷治疗。阿司匹林的禁忌证指示，该药不能应用于大于65岁的老年女性、有消化道溃疡或出血病史、合并幽门螺杆菌（Hp）感染、联合应用抗血小板药、抗凝血药等高危患者[5]。临床药师建议停用阿司匹林，单用氯吡格雷，应用5 d后测定国际标准化比值（INR）在2.1，达到治疗目标。

2.2 抗凝血药和抗血小板药的药学监护

在心血管药物治疗中，抗栓和抗凝治疗占有重要的地位。及时、有效地应用抗栓和抗凝药治疗对于预防心血管事件的发生、降低心脑血管患者的病死率和再住院率有着积极的意义。阿司匹林可致消化性溃疡[6]，华法林服用不足易导致血栓栓塞事件，过量则易致出血[7]。特别是华法林的作用易受其他药物、食物、遗传、年龄、体重、疾病等因素影响，因此在临床应用过程中严密监测其疗效和不良反应也是药学监护的切入点。如，某男性患者，84岁，因反复胸闷、心慌10余年加重入院。入院诊断：扩张型心肌病、心房纤颤、美国纽约心脏病协会（NYHA）分级Ⅳ级；肺部感染。患者具有应用华法林指征，给予华法林2.5 mg，po，qd，服药第3天监测INR为2.72；将华法林减量至1.5 mg，po，qd，服药第6天，患者诉痰中带血丝，监测INR为3.9；停药2 d后，再次将华法林减量为1.25 mg，po，qd，第11天，症状未改善，监测INR为4.2；停用华法林3 d，同时肺部感染好转，停用头孢他啶，改用头孢克肟0.1 g，po，qd，第15天，给予华法林0.625 mg，po，qd，监测INR 2次均达标。临床药师分析原因有二：一是患者心功能差，食欲减弱，维生素K摄入不足，肝脏合成凝血因子减少；二是患者合并肺部感染，医嘱给予头孢他啶1.0 g静脉滴注，bid×11 d，影响肠道正常菌群等因素，导致华法林抗凝作用加强。

2.3 药物相互作用的监护

对联合用药和药物相互作用的关注也是临床药师药学监护的切入点。从前一病例中可以看出，头孢他啶与华法林联用，发生了药物相互作用而引起了药品不良反应，临床药师可根据药物不同的作用机制，给医师提出既提高疗效又降低不良反应的联合用药方案[8]。

2.4 药品不良反应的监护

药品不良反应是药学监护的重点，临床药师要明确患者治疗过程中可能会发生哪些常见不良反应，并能正确识别和处理。如，某女性患者，72岁，因“胸闷1周”入院。入院诊断：急性冠脉综合征、老年瓣膜退行性变、心功能Ⅲ级。实验室检查：血红蛋白121 g·L－1，尿常规、血脂、血生化、肝功能、甲状腺功能、肾功能均无异常。药物治疗给予单硝酸异山梨酯40 mg，po，qd，美托洛尔12.5 mg，po，qd，阿司匹林0.1 g，po，qd，氯吡格雷75 mg，po，qd，贝那普利5 mg，po，qd，10%葡萄糖注射液250 mL+单硝酸异山梨酯20 mg，静脉滴注，qd。第3天查房时发现该患者呈贫血面容，实验室检查血红蛋白54 g·L－1。临床药师分析原因，患者同时口服、静脉给予大剂量硝酸酯类药，可使血中硝酸盐增多，变性蛋白增加，血红蛋白携氧能力下降，这会加重贫血症状和心脏负担；而美托洛尔12.5 mg，po，qd，减慢心率，抑制了因严重贫血引起的反射性心跳加快，心脏各组织更加供氧不足，胸闷症状加重。该患者为缺铁性贫血，临床药师建议医师将美托洛尔减量为6.25 mg，po，qd，停用单硝酸异山梨酯，加用右旋糖酐铁片25 mg，po，tid，维生素C 200 mg，po，tid，并嘱患者加强营养。经10 d治疗，患者胸闷症状减轻，贫血症状有所改善，复查血红蛋白96 g·L－1。

2.5 重视用药教育，强调出院后随访及咨询工作也是药学服务切入点

用药指导的告知内容[9]已有报道，但心血管专科临床药师可从以下方面对患者进行用药教育：（1）心理指导。由于有些患者，特别是高血压、慢性心力衰竭等病史长，随着病情发展，生活质量逐渐下降，产生严重的自卑感。强调药物治疗重要性，使其恢复治疗疾病的信心，减少焦虑，必要时建议医师给予适当的抗抑郁药进行治疗。（2）调整生活方式。如慢性心力衰竭患者应该关注日常食物中盐的含量，心衰症状重特别是低钠血症患者，还应控制液体摄入量。应用华法林患者应注意饮食及药物对华法林的影响，减少不良事件发生；（3）加强药学教育，提高治疗依从性。教育患者对于所用的药物有适当的了解，尤其是适应证、副作用和如何服用药物和增加剂量。如β受体阻滞药是心内科常用药之一，临床药师应告知患者[2]：症状改善常在治疗1个月后才出现，即使症状不改善，亦能防止疾病的进展；患者不良反应常发生在治疗早期，但一般不妨碍长期用药，以提高患者用药依从性。（4）加强自身心血管系统监护。患者自身严密监测心率、心律的变化，尤其应用β受体阻滞药者监测早期时的心率变化，发现异常心律及时通知医师处理意义重大。

绝大多数心血管病患者需长期服药，需定期门诊随访。对于病情相对稳定者，如果用药或饮食不当，也会出现许多用药问题。因此，临床药师应定期参与门诊随访，给患者提供药学服务[10]。

3 讨论

目前临床药师在心血管内科开展临床工作还没有一个成熟的模式，笔者通过几年工作认为，要做好心血管科临床药师工作关键是针对各疾病治疗特点优选治疗方案，注重所选用药物适应性和必要性，严格把握禁忌证，对治疗窗小的药物以及易受各种因素影响药物，更应注意观察可能出现的不良反应或药源性疾病，并提醒患者在饮食、用药等各方面的注意事项，以减少不良事件发生。

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[7]王宗社，舒端朝，魏 涛，等.机械瓣置换术后华法林抗凝治疗的临床研究[J].中国心血管病研究杂志，2007，5（2）：124.

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