临床药师在儿科的临床实践与体会

李慧，赵致臻（甘肃张掖市人民医院药剂科，张掖市734000）

当前以“患者为中心”的药学服务已成为广大医院药师共同追求的目标，医院药学的首要任务是开展临床药学，做好合理用药工作，提高对疑难疾病的药物治疗水平。临床药师深入临床，将患者用药过程中可能产生的问题及时反馈给医师，快速准确地提供药学服务，保障患者用药的安全、有效、经济，实现最大程度改善和提高患者身心健康的目标。儿童是处于迅速生长发育过程中的特殊人群，发育不成熟，与成人有很大差异。在不同的发育时期（新生儿期、婴儿期、幼儿期、学龄前期、学龄期到青春前期），各项生理参数与疾病特点均存在一定差异，各期发育程度不同，具有各自用药特点，较之于成人更为复杂。临床药师在儿科实践有一定的特殊性，要结合药物在患儿不同发育时期的代谢特征和使用特点，进行合理用药指导。现将笔者在某三甲医院儿科的临床实践内容及心得总结如下。

1 各方面的准备工作

1.1 思想准备

明确自己是参与临床用药，促进合理用药。摒弃以前单纯以药品为中心的“供应管理”模式，建立“面向患者，以患者为中心”新的服务模式，主动走进病房参与临床治疗活动，解决临床治疗中存在的与药物有关的问题。

1.2 相关临床知识的储备

来到儿科，虚心向医师请教医学知识，通过自学《儿科学》、《诊断学》，了解儿童生理特点，熟悉病种的诊疗常规及检验项目的意义和参考值。如，一般医院化验单的参考值都是成人的，而儿童的血常规、免疫球蛋白等的正常值与成人的正常值不同，不能同一而论。要理论联系实际，不断充实临床知识，以求与临床医师药物治疗思路同步。

1.3 药学知识的更新

除进一步强化学习本身专业的药理学、药动学、药剂学等知识外，临床药师还要学习《药品管理法》、《抗菌药物临床应用指导原则》等相关法律法规，以及掌握药品的剂量、规格、用法用量等，经得起临床一线医师的提问，有利于培养临床药师的工作自信心，便于开展工作。

2 临床实践内容

2.1 坚持每日查房，从药学角度为医师提供用药相关的建议

通过每日早晨跟随医师医疗查房，听取医师对患者病情变化分析及治疗方案。主治医师具有丰富的本专科临床诊断和治疗疾病的理论知识和经验，临床药师从中可以学到很多临床知识，学习和积累临床用药的经验。下午进行药学查房，通过翻阅病历、各项检查报告单，了解患者病情的变化，分析医师在治疗上的用药情况是否合理，如药物的选择，药动学与药效学、药物剂量、给药方式、疗程等方面是否合理，有无药物相互作用等。遇到药物治疗中可能或已经出现的问题，积极与医师探讨，并提出合理化建议，发挥协助医师合理用药的目的。

2.2 对临床不合理用药问题的解决

2.2.1 合理制定给药频次。β-内酰胺类抗生素为时间依赖型抗生素，每日1次给药不能维持有效血药浓度，达不到最佳治疗效果，并可诱发细菌耐药，增加治疗难度。其杀菌效果主要取决于血药浓度超过所针对细菌的最低抑菌浓度（MIC）的时间，若其杀菌效力达到饱和后，即使增加血药浓度，其杀菌效果也不随之增加[1]。因此，β-内酰胺类抗生素需每日多次给药。如某患儿，8岁，25 kg，诊断为急性化脓性扁桃体炎，予青霉素320万U，qd×2 d，ivgtt，用药2 d后患儿体温未降，症状未见缓解，药师建议改为240万U，bid×2 d，ivgtt。医师同意，用药2 d后患儿体温下降，症状好转，继续治疗痊愈后出院。

2.2.2 合理选择溶媒。某患儿，2岁，诊断为肺炎，予5%葡萄糖注射液50 mL+阿莫西林/克拉维酸钾0.60 g，ivgtt，bid。药师查阅病历后，建议医师改用0.9%氯化钠注射液，并告知原因：β-内酰胺类抗生素在中性溶液中较稳定，而葡萄糖注射液pH为3.2～5.5，呈弱酸性，可使阿莫西林/克拉维酸钾损失效价，达不到预期治疗效果。临床医师接受药师建议并欣然改之。

2.2.3 合理选择药物。医师往往对药物的疗效比较了解，而对药动学、药品不良反应、药物相互作用等了解较少，临床药师可在这方面给予帮助。如某患儿，6岁，诊断为肠炎，在细菌培养结果出来之前，医师经验性予0.9%氯化钠注射液50 mL+头孢西丁0.35 g，ivgtt，bid。临床药师查阅资料[2]后认为：肠炎的可能病原菌有志贺菌属、沙门菌属、空肠弯曲菌、大肠埃希菌、病毒和寄生虫。根据儿童生理特点和药物抗菌谱，儿童感染性肠炎轻症可选用的抗菌药物有小檗碱和氨苄西林，重度感染可用头孢曲松和头孢噻肟。而头孢西丁为头霉素类抗生素，特别适用于需氧及厌氧菌混合感染，且慎用于胃肠疾病史者。因为患儿已脱水，药师建议予头孢噻肟1.0 g，ivgtt，bid，医师认同并采用。2 d后细菌培养结果：头孢噻肟敏感，继续头孢噻肟治疗3 d后治愈。

2.2.4 纠正重复使用中药注射剂，减少不良反应的发生。近年来，中药注射剂广泛应用于临床，其确定的疗效得到了临床的充分肯定，但其日益增加的不良反应也引起临床的高度重视。儿童所特有的生理特点（肝肾发育不完全）更易引起药品不良反应。在儿科常表现为清热解毒中药注射剂的联合应用，如喜炎平注射液与清开林注射液联用，可致伤脾胃和便溏等不良反应，择一选用即可。

2.3 指导患者合理服用药物

儿科特有患儿对症状往往无法主述或者主述不清楚、不全面的情况，临床药师更要加强与家长的交流、沟通，取得家长的理解和支持，提高儿童用药依从性，以达到药物治疗目的。如某患儿，6岁，腹泻，排除药物性腹泻后，医师予双歧杆菌四联活菌片0.5 g，po，tid，2 d后症状未见缓解，临床药师仔细询问其家长服用方法及储存方法，了解到患儿将该药品与头孢克洛缓释胶囊同时服用。临床药师向家长详细介绍了该药的储存方法及服用方法，嘱其服用头孢克洛缓释胶囊2 h后再用温水服用双歧杆菌四联活菌片，以防止头孢克洛对双歧杆菌四联活菌片中活菌的抑制作用，并将余药储存于冷藏柜中。家长依从并感谢临床药师的指导。

2.4 书写药历

药历是药师参与临床治疗、实施药学服务过程中为患者建立的用药档案，也是药师在临床实践中分析，解决药学问题的技术资料。药历的书写也是药师必须掌握的基本技能之一。

2.5 提供用药咨询

提供用药咨询是临床药物治疗的重要内容。临床药师深入临床，面临的用药咨询对象有医师、护士和患者。目前医师、护士咨询的内容主要是药品供应信息和药物配伍问题，通过日常积累的知识及查阅资料或及时与药库沟通，此类问题能很快得到解决。患者咨询的问题主要是口服药物的服用方法，此时临床药师应该详细地向患者提供用药指导，告知患者怎样服用、服药时间、服药持续时间、何时起效、使用期间可能会出现的不良反应等。给患者提供用药指导，可以提高患者用药的依从性，减少药源性疾病，促进临床合理有效用药[3]。

2.6 指导护士合理使用药品

护士从药房领回药品后，有时会存放一段时间，急救车也有备用药品。临床药师指导护士要分清药品的品名、剂量、有效期，并注意药品存放要求如避光、冷藏，以减少过期、失效等浪费现象。

3 体会

通过2年的儿科临床实践，笔者体会到：药学服务是一门实践性很强的、医药结合的新兴学科，临床药师不仅要掌握并熟练运用药学知识，还要不断学习，努力精通涉及自己专科的相关知识，及时掌握专科领域的新理论、新进展和新技术，以适应专科临床药学工作的需要。临床药师深入临床工作，在工作的过程中与医师、护士建立良好了的合作关系，在实践中解决了一些实际问题，为临床用药提供了必要的帮助，在患者治疗过程中发挥了更大的作用[4]。

[1]张灼赞，邹蔼珍，郁相云，等.深圳市某区医疗中心门/急诊处方合理性评价[J].中国药房，2010，21（41）：3 933.

[2]金有豫，高润霖.中国国家处方集（化学药品与生物制品卷）[M].北京：人民军医出版社，2010：401.

[3]曾银霞，周 琦，杨建萍.用药咨询对全面实施药学服务的推动作用[J].中国医院药学杂志，2006，26（4）：4 742.

[4]陈秋琴，吴慧英，苏 丹.临床药师在药物治疗中的作用[J].中国医院药学杂志，2007，27（2）：272.