腰穿置管引流治疗老年患者术后脑脊液皮漏 58例

秦治刚 杨小玉 赵丛海 于伟东 刘乃杰 (吉林大学中日联谊医院,吉林 长春 130033)

部分老年患者在后颅窝及脊髓术后出现脑脊液切口漏、皮下积液、切口假性愈合等并发症〔1〕,处理起来较复杂,一些病人甚至需再次手术处理,不但增加了患者的痛苦,也增加了相应的住院费用。本院自 2006年起应用腰穿置管持续引流的方法治疗这类并发症,效果良好。

1 临床资料

1.1 对象 本组患者 58例,男 37例,女 21例,年龄 60～78岁,平均 68岁;其中后颅窝术后脑脊液漏 33例,椎管内肿瘤术后脑脊液漏 25例。

1.2 一般治疗 皮下积液给予穿刺抽吸,并加压包扎。切口愈合不良者给予清创并视情况再次缝合,常规应用抗生素的同时,给予切口远红外线理疗,局部按摩,避免局部受压。

1.3 腰穿置管持续引流 本组病例全部于病房内局麻下完成操作,采用美敦力硬膜外麻醉包常规腰穿植入,导管方向指向头侧,进入蛛网膜下腔长度约 3～5 cm,以便调整。沿脊柱方向固定引流导管,外接引流袋,其高度一般高于腰椎平面10～20 cm,引流量 200～300ml/d(儿童 ＜100 ml/d)。根据患者症状变化,引流时间 3～36 d,平均引流时间为 16 d。其后视引流量及病情调整引流管的高度。当脑脊液漏停止,皮肤表面愈合,体温正常,引流液体颜色、性状恢复正常后可拔除引流管。

1.4 结果 本组病例除 2例因严重颅内感染死亡外,其他 56例均愈合良好,脑脊液切口漏停止。2 w内拔除引流管的 35例,2 w～1个月拔除引流管的 11例,＞1个月的 10例。5例形成皮下窦道,迁延不愈,再次切开缝合后愈合,其中 2例取出植入材料后愈合。以 1个月内拔管为治疗有效时间,有效率为79.3%。

2 讨 论

脑脊液皮漏是后颅凹及脊髓手术后经常面对的一个棘手问题,切口无法愈合,脑脊液及切口分泌物持续渗出,慢性炎症反复迁延,患者持续长时间发热,逆行致颅内感染甚至导致患者死亡,分析其可能原因有以下几点〔2～4〕:(1)术中手术时间较长,血脑屏障保护作用受到破坏;(2)硬膜缝合不够严密,脑脊液外漏,切口周围组织长期浸泡于潮湿环境中;(3)枕背部皮肤粗糙,质韧,局部血液循环较差;(4)部分脊髓内恶性肿瘤病人为了达到术后减压的目的,术中未缝合硬膜或应用人工硬膜扩大缝合;(5)局部残留的血液及漏出的脑脊液为细菌生长提供良好的培养基;(6)本组病例患者年龄偏高,机体营养状态、抗感染及切口愈合能力均较差。

既往采用间断腰穿放出脑脊液的方法解决这一问题,但反复腰穿增加病人痛苦,且脑脊液的放出只能是短时间少量放液,治疗效果缓慢,时间长,病人花费高,易产生抵触治疗情绪。采用腰穿置管有效缓解了这一问题,脑脊液于远离切口处持续缓慢引流,一方面减少了切口周围脑脊液的浸泡,促进了切口的愈合;另一方面加快了术后蛛网膜下腔残血及坏死物质的廓清,减轻患者头痛,并可降低脑积水的发生〔5～6〕。本组病例中56例患者腰穿置管引流后1w内体温均恢复正常,近80%的病例切口在 1个月内完全愈合,5例形成窦道,1个月后给予再次切开缝合后愈合。本组病例患者年龄偏高,其中约 40%的患者无法在 2 w内拔管完成治疗,笔者认为这类患者在积极抗生素治疗的前提下,适当延长引流时间可以加快感染脑脊液的廓清,有利于切口愈合,不应急于拔除置管。

在临床工作中,笔者体会到脑脊液切口瘘与围术期治疗密切相关,特别是老年患者常合并多种慢性系统性疾病,术前患者营养状态较差,病情允许的情况下,应积极给予纠正再行手术治疗,术中应尽可能减少对局部软组织损伤,严格按中线钝性分离肌肉〔7〕,充分止血的前提下减少不必要的双极电凝的使用。硬脊膜应严密缝合,尽量避免使用人工材料,必要时可行局部皮下筋膜替代。本例中共有 6例患者使用人工硬膜,4例愈合时间明显延长,2例患者被迫手术取出植入材料,考虑可能与脊髓表面滋养血管没有大脑皮层表面丰富,人工材料与局部组织融合差有关。术后应早期开展切口理疗,保持切口干爽,隔日换药,发现切口渗漏及时更换敷料,渗出较多时应尽早腰穿置管持续引流脑脊液〔8〕。植入导管过程要严格无菌操作,由经验较为丰富的医生操作,尽可能一次成功,避免多次、反复穿刺。注意调整引流袋的高度,观察引流脑脊液颜色,定期化验,一旦出现感染情况,可适当放低引流袋,加快感染脑脊液廓清;同时静脉应用可透过血脑屏障的抗生素。严格无菌条件下,可行椎管内注入抗生素,每日引流量一般不超过 300 ml,避免引流过快、过多导致低颅压,甚至颅内血肿等并发症。本组病例中 2例患者由于引流过快出现枕大孔疝前期症状,头低位吊高引流管的同时给予脑室额角外引流及脱水治疗后缓解。每 2 h观察引流袋 1次,发现引流管堵塞及时查找原因,必要时更换间隙重新置管。部分患者有腰背部疼痛及神经根刺激症状,将引流管退出1～2 cm多可缓解,拔管后疼痛消失。拔除引流管前应逐渐吊高引流管,进而夹闭引流管并充分观察 48 h,复查头部CT未见明显脑积水表现,局部超声扫描未见皮下积液,患者无自述明显头痛、头晕方可拔除,必要时拔管后可行间断腰穿数次。死亡的 2例患者年龄均＞75岁,且合并有糖尿病,因严重的颅内逆行感染无法控制导致死亡。

腰穿置管持续引流是一种有效的治疗术后脑脊液漏的方法,特别是针对老年患者具有操作简单、便于护理、减轻患者痛苦、降低住院费用,并发症少的优点。

1 王忠诚.神经外科学〔M〕.武汉:湖北科学技术出版社,1997:22.

2 周 伟,栗超越,张建国 .腰穿置管持续引流在治疗后颅窝术后并发症中的应用〔J〕.实用诊断与治疗杂志,2006;20(4):295-6.

3 黄 琦,蒋晓星.腰大池穿刺持续引流的临床应用及现状〔J〕.中国微侵袭神经外科杂志,2003;8(12):571-3.

4 张阳德,向 忠,彭 健 .硬脊膜损伤分度及预防脑脊液漏的临床研究〔J〕.中国现代医学杂志,2007;6(11):1349-1.

5 郭 辉,李建华,常祥平,等.腰穿置管持续引流治疗术后颅内感染〔J〕.中华医院感染学杂志,2005;15(9):1063-4.

6 于滨生,郑召民,庄新明,等.脊柱手术后脑脊液漏的治疗〔J〕.中国脊柱脊髓杂志,2009;19(2):113-6.

7 孙继飞,刘振利,刘晓伟,等.脊柱手术后脑脊液漏的治疗〔J〕.中国医疗前沿,2007;18(2):80-81.

8 黄建荣,黄纯真.早期腰大池持续外引流治疗脑脊液漏 36例体会〔J〕.中国医师进修杂志,2006;7(29):60-1.