骨科深静脉血栓形成因素及防治体会

曾祥永 周锡国 裴太蓉

1重庆市南岸区中医院（重庆400060）

2重庆中药研究院（重庆400065）

我国深静脉血栓形成（DVT）的患病率及确诊率呈现逐年递增的趋势。亚洲包括中国骨科大手术患者的DVT发生率与西方国家相近，骨科大手术后DVT的发生率为43．2%［1］。DVT的急性期并发症有肺栓塞及下肢肿胀，远期并发症有静脉瓣膜功能不全。在DVT起病2～3周的急性期内，可能并发肺栓塞，重者可以致命。虽然著名的病理学家Virchow早已提出导致DVT的3大病因即静脉血流缓慢，血管内膜损伤和血液高凝状态，而现在对DVT已有许多新的认识。现就其好发因素、发病机制及其中医、中西医结合防治进行探讨。

1 DVT的好发因素及其发病机制

1．1 骨折与创伤 骨折与创伤是骨科患者发生静脉血栓的重要因素之一，骨折、创伤可视为静脉血栓发生的始动因素。对创伤死亡的尸体解剖发现，62%～65%的死者有下肢深静脉血栓形成［2］；实验研究表明，对动物给予人为造成肢体骨折及创伤，其对静脉血栓形成的影响相近；DVT的形成与创伤能量的大小呈正相关，即创伤能量越大，形成静脉血栓的危险性越高［3］。脊髓损伤患者有DVT存在者占67%～100%［4］。考虑原因在于髓损伤后下肢瘫痪，患者长期卧床或下肢活动减少，静脉血液淤积，局部凝血酶因子堆积，形成局部高凝；此外，外伤、手术、脱水后纤维蛋白原增多使血黏度增高，持续性静脉淤滞扩张后引起内皮细胞进行性损伤，或下肢损伤致内皮细胞直接损伤，下肢肌肉因失去神经支配而失去收缩功能，导致血液缓慢，使瓣膜局部缺氧，引起白细胞黏附及迁移促进血栓形成；骨折和创伤造成机体大量失血导致血容量不足，应急状态下外周动、静脉血流量减少，血流速度减慢，使血小板聚集、附壁；创伤后的炎症反应及炎性因子释放也可以引起血液的高凝状态，而诱发血栓形成，创伤内皮细胞结构和功能的改变可能是诱发DVT的关键。

1．2 手术 骨科手术后DVT的发生率与患者的一般情况、骨科手术大小、手术时间长短、手术出血量大小以及诊断方法的不同等因素有关。第6届ACCP报道，外科（骨科）患者静脉血栓栓塞症（VTE）的危机分层中，均在高危或极高危层中；在住院患者中，骨科大手术后DVT发生率很高，是值得引起高度重视的围手术期问题。骨科大手术可造成静脉损伤、静脉血流停滞及血液高凝状态，使患者容易形成血栓，如不采取有效地预防措施，将有很高的DVT发生率，所以骨科手术是DVT的重要危险因素。

1．2．1 手术方式 骨科手术患者DVT的发生率与手术的方式及部位有关。髋部骨折手术、全髋关节置换、膝关节置换术后DVT 的发生率分别为 45．83%、36．11%、42．85%［3］。 髋、膝手术后DVT高发，肯定原因有术中出血较多、深静脉受牵拉、静脉受损，为术后血栓的形成提供了条件；关节腔、肌肉渗血及局部水肿压迫静脉，血液回流受阻；由于髋关节位置较膝关节深、术中牵拉较重，因而DVT的发生率也较高。脊柱手术后国内发生率为6．67%，国外为 1．3%～3．9%，如合并脊髓损伤则发生率更高［5-6］。

1．2．2 手术时间 手术时间的长短也可影响DVT的形成。据报告，126 例骨科大手术 中手术 时间＜30min、30～60min、＞60min者，DVT 的发生率分别为 21．3%、29．79%、68．08%； 发生 DVT 患者的平均手术时间多为52．87min，出现肺静脉血栓则手术时间多超过75min［3］。因此手术时间延长，则VTE的危险性增加。但是否手术时间超过一定时限才与DVT的发生有关，尚进一步研究。手术时间的长短影响DVT形成的原因，可能有以下几点：随着手术时间的延长，创面的暴露时间就越长，炎症反应越严重，产生的炎性因子越多；其次止血带的使用时间延长或者2次使用止血带，造成肢体长时间的血淤滞；再者麻醉时间延长、手术创伤、感染机会大增原因而使DVT的发生率增加。

1．2．3 延迟手术 研究显示，股骨颈骨骨折后3～7d血液凝固性最高，但早期组通常在创伤发生的48h内采取早期手术治疗；延迟手术组大部分在2～7d时进行手术治疗，即在血液凝固状态高峰期，势必会增加静脉血栓的发生率和危险性［7］。

1．2．4 其他 （1）止血带的使用。手术当中应用止血带可以阻断肢体远端的血液循环，同时也可导致静脉血管内血流缓慢、淤滞，而使血栓形成。止血带使用时间过长亦可导致静脉血管本身的缺血缺氧，细胞代谢紊乱，静脉内壁受损，静脉炎的发生。有观察表明，在全膝关节置换术中，当止血带充气时血液中血小板因子A、凝血酶原复合体、D-二聚体、组织纤维蛋白溶酶原激活剂及其抗原等水平急剧上升［8］，说明DVT的形成开始于手术之始。（2）骨水泥的应用［9］。骨水泥型全髋关节置换时，股静脉出现严重扭曲甚至完全阻塞、静脉血流淤滞，准备骨水泥和注射骨水泥所要的时间相对较长，这使静脉瘀滞的时间相对延长，下肢DVT的发生率增高；骨水泥单体不仅对血管内皮细胞有直接的损伤，而且静脉注射骨水泥单体或骨水泥填入和假体插入骨髓腔时可引起中心动脉压升高，周围动脉压下降，肺动脉氧分压降低，影响机体的心肺功能，间接地损伤血管内皮细胞，造成血管内皮下胶原纤维暴露，启动凝血系统，最终形成血栓；骨水泥聚合过程中造成高温、高压，也可损伤周围血管内皮细胞，进而引发血管局部血栓形成；骨水泥单体吸收入血激活补体系统导致凝血因子活化、血液呈高凝状态而引起血栓形成。（3）输血。在髋及股部手术时间相对过长，失血量不可避免的增加，经常需要输入库存血以维持正常的血容量。库存血中高血小板Ⅲ因子和Ⅳ因子可促进血栓形成［10］，通过常用滤器后仍有相当数量的血板和碎粒，输入这些碎粒可诱发血栓形成。

1.3 长期卧床 骨科手术后患者由于手术过程中的麻醉、下肢制动、止血带的使用、疼痛不敢或不愿活动肢体等，引起下肢静脉血液淤滞。正常人卧床5d即可造成全身血流缓滞，红细胞聚集力增强、血黏度增高，其中一半以上是在前5d发生的［11］。DVT多发生在术后早期，约50%DVT发生在术后第1日，30%发生在第2日，甚至手术过程中已经开始形成。高峰期于术后1～7d；越早活动，预防DVT越有效。骨科创伤患者长期使用小夹板、石膏外固定或持续骨牵引，因为疼痛而不敢或不愿意活动肢体，使下肢肌肉的收缩减弱、肌肉萎缩，静脉血回流失去了肌肉的泵作用，加之肢体创伤肿胀、压迫深静脉，致使血流淤滞，堆积的凝血因子激活凝血系统，促使血栓形成；另外血流淤滞，静脉内血流处于低剪切速率和低流状态，增加了血液黏滞度。由此可见骨科患者应尽可能减少卧床时间，尽早进行肢体的主动或被动功能锻炼，及早下地活动，促进肌肉收缩，减少静脉血栓的形成。

1.4 肢体固定 肢体固定是静脉血栓发生也会导致DVT因素之一。骨折患者复位后需要确实的固定才能到愈合后。应用最多的就是小夹板和石膏外固定。固定在减轻痛苦和促进骨折和软组织愈合的同时，也会对肌肉和血管造成一定的压迫，特别是对静脉血管的压迫，使血液回流受阻，静脉血淤滞，导致静脉血栓的形成。有观察表明，骨折固定3d后深静脉血栓形成的可能大大增加，特别是将肢体长期固定在某一特定体位［12］；在伸直位和屈髋屈膝位时，兔左股静脉血流速度减慢，血管内径减小，血流量明显较伸直位时降低，结合组织学观察固定组兔左股静脉深静脉血形成发生率第5日为20%，第7日为30%，第9日为10%，空白对照组无血栓发生，两组比较差异有统计学意义，可见屈曲位固定较伸直位固定更易发生静脉血栓［13］。

2 中医骨科学认识

中医学认为，深静脉血栓形成属“脉痹”、“肿胀”、“血瘀”等范畴。骨科深静脉血栓形成，主要由骨折与创伤，手术、肢体固定，长期卧床等因素，以致久卧伤气，“气为血帅”，气不畅则血行缓慢，以致瘀血阻于脉中；或因饮食不节，素令膏食膏梁厚味，湿热内生，流注于血脉湿热与瘀血互结，阻于脉络所致，总之，脉络血凝湿阻为本病主要病机。与其病有关者，是血、脉、凝、肿和运行不畅，《素问·痹论》篇谓“以夏遇此者、为脉痹。痹，在于脉则血凝而不流”；《素问·平人气象论》中亦指出“脉涩为痹”，此外《内经》所提到的“恶血”、“留血”有相当部分与DVT有关。《诸病源候论》对静脉血栓形成的证候亦有记述，谓“血为阴、邪入于血而痹，故为血痹也”，《足檀候》说“病者，自膝己下至躁及趾、俱仲直是也”，《游肿候》亦有“游肿之候，青、黄、赤、白、无复定色、游走皮肤之间，肉上微光是也”之说。此描写多似后世医学文献所描述的 “股青肿”、“股白肿”和同时合并浅静脉炎及皮下出血所遗留下的色素沉着。《千金急要方》有“气血瘫滞则痛、脉道阻塞则肿、久瘀而生热”之说，《景岳全书》中记载有类似DVT的病机，“产后瘀血流注……气凝血聚为患也”，认为“血有蓄而结者、宜破之遂之”，提出用桃仁、红花、苏木、延胡索、三棱、载术、五灵脂、大黄、芒硝等治之。《血证论》对深静脉血栓形成的证候及治则有了更清晰的思路，在证候描述方面如 “瘀血流注，四肢疼痛肿胀”，在治疗原则方面把消瘀、化瘀、散瘀做为治凝之主要方法，反复提出“宜化去瘀血、消利肿胀”、“有瘀血肿痛者、宜消瘀血”、“瘀血消散、则肿痛自除"。这些提法说明中医骨科学在漫长临床历史治验中，已经逐渐认识了DVT的临床证候，治则治法，这些宝贵临床经验，对现今医师承古启今，无不是重要财富。

3 治 疗

笔者认为，骨科DVT的发生是各种因素综合、相互混杂、相互影响，很少是由单一因素引起。由于患者自身疾病机制、治疗情况各不相同，DVT各有其特点。兹结合在骨科临床医疗和护理工作中应用中医、中西医结合方法预防DVT的情况简述。

3.1 中医治疗 活血化瘀药物能影响血栓形成和缓解多个中间环节，同时具有祛聚、降低血液黏稠度、改善微循环作用。因此，笔者根据骨折与创伤的初、中、晚3期发展过程以及深静脉血栓形成因素施治。对急性深静脉血栓形成肢体瘀肿，疼痛剧烈，大便秘结，腹胀者以通下活血法，方选活血通脉饮、四妙勇安汤加味；对于深静脉血栓形成及后遗症期，因“血不利则为水”，血脉不通，血瘀不通、血瘀内停则为水湿，治以活血药配利水渗湿药，方选消栓通脉合剂；对于深静血栓形成后期，下肢粗肿有明显肾阳虚者，则用补肾活血法，方选补肾活血汤。笔者曾以化瘀通脉法，选活血通脉饮、四妙勇安汤加味（丹参、鸡血藤、当归、川芎等）局部患肢肿胀处外敷如意金黄膏，治疗下肢深静脉栓塞（LDVT）32例；采用滋肾阴补阳祛瘀通络之补肾活血汤 （怀牛膝、杜仲、仙茅、淫羊藿、水蛭、地龙、穿山甲、龟板胶）治疗LDVT 30例，疗效均明显优于低分子肝素钠治疗者。

3.2 中西医结合治疗 随着现代医学的发展、DVT的形成机理的不断明确，以对症治疗见长的西医经不懈努力，在本病的治疗中以溶栓药，抗凝药、降纤药、抗血小板聚集药及抗炎药联合运用，并在给药、抗凝药、及药量上不断改进，取得长足进展。如尿激酶是目前应用最广泛的溶栓药，可激活血液循环中 “凝胶状态”的血浆素原，使血栓从内部溶解，同时又可激活血液循环中“溶胶状态”的血浆素原，使血栓从表面溶解、UK应用剂量经历由小到大的过程，至今仍没有统一剂量标准及疗程规定，但大剂量使用已成趋势；全身大剂量输注增加了出血等副作用的发生率。低分子肝素是国内外学者公认的剂量单一、使用方便且疗效肯定的首选预防用药物，虽取得了较好的效果，但时有出血、过敏等不良反应发生，尤其对手术需要施行硬膜外麻醉等神经系统周围操作时引起硬膜外血肿的风险更大。如同时配合中医辨证施治，以软坚化瘀、清扫解毒和通脉消肿，与溶栓药配合使用则可取长补短，这也是近年来治疗DVT的趋势。

4 展 望

由于DVT的高发病率及并发PE的高发生率，现已引起医务工作者的高度重视。预防本病的发生、预防PE的并发率、提高治愈率、提高患者的生活质量，这是医务工作者共同急需解决的问题。在国内，对中医工作者而言，任务则更为艰巨，应从突出中医特色、开展中药剂型改革，既方便患者又能提高疗效的方向努力；今后需要对本病作更加深入系统的研究，从病因、发病规律、诊断、治疗方法、中药剂型改革等入手，努力提高本病的冶疗效果，降低本病并发症的发生，提高患者的生活质量。

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