国内急性肠系膜上动脉缺血874例临床荟萃分析

庄 艳 杜 杰 郑松柏 张 伟 (复旦大学附属华东医院消化科，上海 200040)

国内急性肠系膜上动脉缺血874例临床荟萃分析

庄 艳 杜 杰 郑松柏 张 伟 (复旦大学附属华东医院消化科，上海 200040)

目的 汇总分析近20年来国内报道的急性肠系膜上动脉缺血(ASMAI)病例，探讨国人ASMAI临床特点及诊疗策略。方法 在中国期刊全文数据库和万方数据库中检索，提取符合标准的临床资料进行总结分析。结果 符合纳入标准的ASMAI共有874例，急性肠系膜上动脉栓塞(ASMAE)800例，占91.5%;急性肠系膜上动脉血栓形成(ASMAT)53例，占6.1%;急性非阻塞性肠系膜上动脉缺血(NOSMAI)21例，占2.4%。男∶女=1.7∶1，平均年龄为61.9岁。主要相关疾病:心房颤动患者占53.5%(429/802)，动脉硬化症患者占38.1%(69/181)，冠心病患者占27.9%(195/698)，风湿性心脏病患者占24.2%(169/698)，高血压患者占15.2%(106/698)。主要症状为剧烈腹痛(99.1%)、恶心呕吐(63.8%)、腹胀(40.8%)、便血(29.4%)，而发病早期腹部体征较轻，与严重的腹部症状不符。561例(64.2%)通过手术确诊，263例(30.1%)通过肠系膜上动脉造影确诊，50例(5.7%)通过CTA确诊，但初步诊断的误诊率达58.1%。手术治疗占82.3%(710/863)，介入治疗占13.9%(120/863)，内科保守治疗占7.5%(65/863)，病死率37.3%(326/874)。结论 ASMAI病情凶险，病死率高，提高对该类疾病的认识，通过CTA和肠系膜上动脉造影早期确诊、积极治疗是降低该病死亡率的关键。

肠系膜上动脉;缺血;栓塞;血栓形成;诊断;治疗;荟萃分析

急性肠系膜上动脉缺血(acute superior mesenteric artery ischemia，ASMAI)是一种少见的急腹症，起病隐匿，病情发展迅速，症状与体征常不相符，临床医生对其缺乏足够的认识，因此容易误诊、漏诊，病死率高。目前我国有关ASMAI文献报道多为小样本或个案，本研究拟对近20年来国内学术期刊报道的ASMAI病例进行荟萃分析，旨在探讨国人ASMAI的临床特点及诊治策略。

1 资料与方法

以“肠系膜动脉缺血”或“肠系膜动脉栓塞”或“肠系膜动脉血栓形成”为检索词，篇名为检索项，分别在中国知网中国期刊全文数据库和万方数据库，检索时间为1990年1月至2010年1月。逐篇研读检索到的文献，选取符合下列条件者进行分析总结:急性起病并经手术或肠系膜上动脉(SMA)造影或CT血管造影(computerized tomographic angiography，CTA)证实为ASMAI的一次文献，且剔除两个数据库中重复收录的文献。

2 结果

2.1 文献情况 符合纳入标准的文献共130篇，其中近10年的有122篇，占93.8%。文献中平均样本量为6.72例，其中≤3例的有74篇，占56.9%。

2.2 研究对象的性别、年龄分布 符合纳入标准的病例共有874例，其中男性556例，女性318例，男女比例为1.74∶1。患者年龄最小3岁，最大88岁，平均年龄61.9岁，年龄≤40岁的患者有20例，仅占2.3%。

2.3 伴随疾病及相关既往病史 心房颤动患者占53.5%(429/802)(括号内分子为纳入文献中存在该伴随疾病或临床表现的总例数，分母为报道中提及该伴随疾病或临床表现的文献所包含例数的总和，下同)，动脉硬化症患者占38.1%(69/181)，冠心病患者占27.9%(195/698)，风湿性心脏病患者占24.2%(169/698)，高血压患者占15.2%(106/698)，感染性心内膜炎患者占1.1%(8/698)，先天性心脏病患者占0.4%(3/698)，心脏黏液瘤患者占0.4%(3/698)。既往有脑梗死史的患者占18.7%(62/332)，有腹部手术史的患者占17.6%(24/136)，有肢体动脉栓塞史的患者占13.2%(41/301)，有心肌梗死史的患者占4.4%(46/698)，有心脏瓣膜手术史的患者占1.0%(7/698)。

2.4 症状 99.1%(850/858)的患者以剧烈腹痛为首发症状就诊，有2例以腹泻为首发症状，其余6例均为急性起病(具体表现文献未提及)。63.8%(468/733)患者伴有恶心呕吐，其中26.4%(62/235)呕吐物为咖啡色或者暗红色，29.4%(178/605)患者有血便，40.8%(204/500)有腹胀，40.8%(75/184)伴有排便排气停止，19.1%(73/383)有腹泻。

2.5 体征 发病早期患者无明显体征，仅有腹部非固定性轻压痛;8.7%(26/300)的患者肠鸣音亢进，随着病程的进展，66.0%(198/300)的患者肠鸣音减弱或者消失;50.4%(340/674)的病例有腹膜刺激征;29.5%(52/176)的病例有发热，19.3%(56/193)的病例有心动过速、低血压、面色苍白、冷汗等休克表现。

2.6 辅助检查 236例疑有腹水的患者进行诊断性腹腔穿刺，其中68.6%(162/236)抽出血性液体，11.9%(28/236)抽出淡黄色液体;91.3%的病例外周血白细胞升高(410/449);347例患者行血淀粉酶检查，122例(35.2%)升高;328例患者行腹部平片检查，181例(55.2%)显示有气液平面等肠管梗阻征象，63例(16.4%)显示肠管扩张积气;322例患者行彩色超声检查，77例(23.9%)显示可疑或明确提示SMA栓塞;172例患者行平扫或增强 CT，65例表现为 SMA有充盈缺损，占37.8%;50例患者行CTA检查，均发现SMA充盈缺损或者血管截断，远端血管不显影，提示SMA缺血，灵敏度100%;263例患者行SMA造影，均表现为SMA或其分支狭窄或血流中断，灵敏度100%。

2.7 诊断情况 在874例中561例通过手术确诊，占64.2%;263例通过SMA造影确诊，占30.1%;50例通过CTA确诊，占5.7%。临床类型分布:急性肠系膜上动脉栓塞(acute superior mesenteric artery embolus，ASMAE)800 例，占 91.5%;急性肠系膜上动脉血栓形成(acute superior mesenteric artery thrombosis，ASMAT)53例，占6.1%;急性非阻塞性肠系膜上动脉缺血(nonocclusive superior mesenteric artery ischemia，NOSMAI)21例，占2.4%。初步诊断的误诊率达到58.1%(233/401)，文献中有165例对初步诊断的误诊情况进行了描述:41.8%(69/165)误诊为急性肠梗阻，16.4%(27/165)误诊为急性胰腺炎，12.1%(20/165)误诊为急性阑尾炎，7.9%(13/165)误诊为消化道穿孔，6.1%(10/165)误诊为急性胃肠炎。

2.8 治疗 在874例中，有11例文献中未提及治疗方法，手术治疗710例，占82.3%(710/863);介入治疗120例，占13.9%(120/863)，其中20例介入治疗后因症状未缓解或加重而行手术治疗;内科保守治疗65例，占7.5%(65/863)，其中12例保守静脉溶栓治疗后病情未缓解而转向手术治疗。710例手术治疗患者中:417例(58.7%)行坏死肠管切除术，133例(18.7%)行动脉取栓术，120例(16.9%)行SMA取栓联合部分坏死肠管切除术，5例(0.7%)行 SMA旁路手术，21例(3.0%)术中见肠管广泛坏死而无法手术，14例(2.0%)未交代手术方式。120例介入治疗患者中，经皮介入取栓术56例(46.7%)，导管内溶栓39例(32.5%)，经导管SMA灌注罂粟碱治疗19例(15.8%)，SMA支架植入术3例(2.5%)，经皮介入取栓术联合SMA支架植入术3例(2.5%)。65例保守治疗中，51例予静脉溶栓抗凝治疗，14例高龄患者因已有严重的中毒性休克症状，一般情况差，仅给予对症支持治疗。

2.9 转归 874例患者中，548例治愈，治愈率为62.7%(548/874)，326例死亡，死亡率37.3%(326/874)。手术治疗死亡率为42.5%(302/710)。介入治疗失败率(包括死亡5例和转向手术治疗20例)为20.8%(25/120)。保守治疗失败率(包括死亡19例和转向手术治疗12例)为47.7%(31/65)，其中溶栓治疗失败率(包括死亡5例和转向手术治疗12例)为33.3%(17/51)。死亡原因主要为感染性休克、多器官功能衰竭，占80.6%(228/283);其他少见原因包括术后肠瘘、短肠综合征和继发其他部位栓塞及血栓形成等。

3 讨论

本文荟萃分析病例(以下称“本组病例”)表明ASMAI是一种病情凶险、临床少见的急腹症，死亡率高达37.3%。国内20年来仅公开报道874例，年龄分布以中老年人为主，40岁以下者仅占2.3%，与文献报道的发病率随增龄而升高相一致〔1〕，性别构成，男性多于女性，本组男女之比为1.74∶1。

SMA从腹主动脉前壁较早发出，走向几乎与腹主动脉平行，直径较粗，自上而下依次供血给胰头、十二指肠、空肠、回肠、右结肠和中结肠。因此，来自心脏较大的附壁血凝块、赘生物或动脉粥样硬化的脱落斑块，很容易随血流进入腹主动脉，在SMA主干狭窄处或分叉处导致血管栓塞，进而导致供血肠管缺血坏死，称为 ASMAE，是 ASMAI的主要类型，本组占91.5%。其主要病因或基础疾病是心房颤动、动脉硬化症、冠心病、风湿性心脏病，本组病例中分别占53.5%、38.1%、27.9%和24.2%。ASMAI的第二种类型是ASMAT，其发病机制是在SMA硬化或受损的基础上血栓形成，相关基础疾病是动脉硬化症、近期腹部手术史，本组病例有53例，占6.1%。ASMAI的第三种类型是NOSMAI，常见于充血性心力衰竭、心肌梗死、脓毒血症、大动脉灌流不足、严重肝肾疾病或近期心脏或腹部大手术，也可因腹腔动脉瘤破裂引起腹内高压行成腹腔间隔室综合征诱发〔2〕，本组病例仅为21例，占2.4%。

ASMAI根据发病机制可分为三种类型，但临床表现基本相同。本组资料显示，其临床表现特点几乎都以剧烈腹痛为首发症状，部分可放射至腰背部，常伴有恶心、呕吐，约1/4的病人有消化道出血;发病早期无腹部体征或仅有腹部无固定性轻压痛，肠鸣音活跃或亢进等，与严重的症状不符。但随着SMA持续缺血无法缓解，约40%的病人表现出麻痹性肠梗阻的表现如腹胀、停止排便排气，约一半的病人有腹膜刺激征。随着肠缺血进一步加重，可出现肠坏死，1/5的病人继而出现中毒性休克的临床表现。Bergan等提出的无明显体征的剧烈腹痛、器质性心脏病并发心房颤动、胃肠排空异常症状(恶心、呕吐、肠鸣音亢进和腹泻)“三联征”是早期诊断ASMAE的主要依据〔3〕，与本文结果基本一致，值得借鉴。

早期诊断是有效救治ASMAI的关键。但早期病例极易误诊，本文荟萃分析显示，58.1%的病人初诊时分别被误诊为急性肠梗阻、急性胰腺炎、急性阑尾炎、消化道穿孔、急性胃肠炎等。当患者出现前述典型症状，特别是有心房颤动、动脉硬化症、冠心病等基础疾病时，应考虑本病，迅速通过腹部超声、腹部X线平片、腹部CT等检查排除常见急腹症后，进行针对性检查予以确诊:(1)彩色多普勒超声检查SMA，灵敏度较低，本组仅有23.9%的患者提示SMA缺血，但它简便、灵活、经济，可以用作筛查。(2)CT检查，本组CT平扫或增强发现SMA缺血为37.8%，但有文献报道称动态增强CT的敏感性为64%、特异性为92%〔4〕。CT的三维重建可显著减少成像过程的伪影，提高诊断的敏感性和特异性，不仅可以观察到肠系膜血管情况，还可反映肠管、腹腔内脏器、周围组织的变化。据报道CTA的诊断灵敏度和特异度分别为93%和94%，阳性预测值和阴性预测值分别为100%和94%，可作为确诊方法之一〔5〕。本组50例行CTA检查，灵敏度100%，可作为可疑病人的首选检查。(3)SMA造影，是ASMAI诊断的金标准。本组有263例行SMA造影，灵敏度100%。该检查除能全面了解SMA的阻塞情况之外，还能了解其他肠系膜动脉的情况，尤其是对NOSMAI。同时可以进行治疗，但要求有一定的技术和设备;(4)急诊剖腹探查，临床考虑ASMAI，在无条件或病情不允许进一步检查时，可考虑及时剖腹探查，既是诊断也是治疗。本组874例，561例通过手术确诊，占64.2%，但随着CT、DSA设备和技术的不断普及和提高，通过手术确诊ASMAI的比例会逐渐下降。

有研究报道肠耐受完全缺血时间为12 h，故尽早解除SMA栓塞或狭窄，重建血运，则能避免肠坏死，明显提高生存率。因此，一旦确诊应立即采取积极有效的治疗措施。手术治疗包括SMA切开用Fogarty球囊导管取栓术、坏死肠管切除术、SMA旁路手术，本组手术治疗710例，占82.9%。介入治疗包括导管内取栓、溶栓、支架置入、灌注罂粟碱等，对尚未发生肠坏死的早期病例或NOSMAI效果显著，本组有120例行介入治疗，治疗成功率达79.2%。但在介入治疗过程中要密切观察病情变化，一旦病情加重立即进行手术。治疗NOSMAI，持续经SMA灌注罂粟碱是一种有效的治疗方法，停药时间应以临床症状缓解为主要指标〔6〕。对于发病时间小于12 h而没有腹膜炎的早期病例，也可通过外周静脉溶栓及抗凝治疗，本组51例选择这一疗法，34例缓解，有效率为66.7%;但要严密监测腹痛情况，1 h内腹痛缓解是治疗成功的重要指标〔7〕，一旦病情进展或出现肠坏死征象应及时行手术或介入治疗。

ASMAI的病死率高，本组为37.3%，主要死亡原因是肠坏死导致中毒性休克，继发多脏器功能障碍综合征。由于文献报道的多为诊治成功的病例，故ASMAI实际死亡率可能更高。因此，提高对该类疾病的认识，通过CTA和肠系膜上动脉造影早期确诊、积极治疗是降低死亡率的关键。

1 Acosta S.Epidemiology ofmesenteric vascular disease:clinical implications〔J〕.Semin Vasc Surg，2010;23(1):4-8.

2 Biotck M，Wanhainen A.Nonocclusive mesenteric hypoperfusion syndromes:recognition and treatment〔J〕.Semin Vasc Surg，2010;23(1):54-64.

3 Bergan J，Dean R，Conn J，et al.Revascularization in treatment ofmesenteric infarction〔J〕.Ann Surg，1975;182(4):430-8.

4 OldenburgWA，Lau LL，Rodenberg TJ，et al.Acutemesenteric ischemia:a clinical review〔J〕.Arch Intern Med，2004;164(10):1054-62.

5 Aschoff AJ，Stuber G，Becker BW，et al.Evaluation of acute mesenteric ischemia:accuracy of biphasic mesenteric multi-detector CT angiography〔J〕.Abdom Imaging，2009;34(3):345-57.

6 李 选，吴卫平.急性非闭塞性肠系膜血管缺血的诊断和介入治疗〔J〕.介入放射学杂志，2006;15(4):209-12.

7 Barakate MS，Cappe I，Curtin A，etal.Managementof acute superiormesenteric artery occlusion〔J〕.ANZ JSurg，2002;72(1):25-9.

R543.5

A

1005-9202(2011)12-2211-03

郑松柏(1963-)，男，主任医师，教授，主要从事老年消化病的基础与临床研究。

庄 艳(1986-)，女，住院医师，硕士，主要从事老年医学临床工作。

〔2011-04-18收稿 2011-04-22修回〕

(编辑 袁左鸣/徐 杰)