规范慢性乙肝辨证论治的研究思路

易为丹 李勇华

1.湖南中医药大学,长沙 410007

2.重庆三峡医药高等专科学校

规范慢性乙肝辨证论治的研究思路

易为丹1,2李勇华2

1.湖南中医药大学,长沙 410007

2.重庆三峡医药高等专科学校

慢性乙型病毒性肝炎(简称慢性乙肝)在我国发病率高,目前并无特效治疗,中医药在此领域发挥着非常重要的作用。中医治疗的核心是辨证论治,而目前对慢性乙肝的辨证论治方案异彩纷呈,疗效鱼龙混杂,还没有真正经得起考验的规范。规范慢性乙肝的辨证论治是一项迫切的、繁重的任务,笔者就此将研究思路初探如下。

探索辨证规律

临床流行病学建立了临床科研严格的设计、测量和评价方法,它从临床的个体诊治扩大到相应患病群体来探讨疾病的病因、诊断、防治的规律,力求研究结果的真实性和充分的科学依据。临床流行病学所要求的随机、对照、重复、盲法的原则,识别、克服偏倚的措施,诊断试验评价的方法,软指标衡量与评价体系的方法,以及统计分析的方法等,应用于中医证候标准研究之中,能有效地减少主观性和偏倚性误差,提高临床辨证的客观性和科学性。现有的众多的慢性乙肝证候标准对临床和科研都有一定的指导意义,但由于缺乏在群体调查研究的基础上进行严格的数理统计推断,难免导致“选择性偏倚”和“测量性偏倚”,表现在:①某些证名表述欠规范;②构成证的基本要素不统一;③将证的诊断视为简单的叠加,证中有证;④证的诊断标准较少考虑病对证的影响;⑤证候标准有“质”少“量”,难以把握。从而较大地影响了“证候标准”的可靠性和准确性。因此,运用现代临床流行病学方法开展全国性慢性乙肝中医证候多中心大样本的横断面调查研究,经过严格的数理统计分析评价,是当前开展慢性乙肝中医证候标准研究的趋势。

运用现代临床流行病学方法,根据变量聚类分析的结果,将慢性乙肝分为若干证候群,并判别为若干证型,以了解慢性乙肝的证候类型及其分布状况;应用Logistic回归分析和主成分分析,综合分析慢性乙肝常见证候的主要症征,并提炼出慢性乙肝的辨证要素;通过四格表分析,对慢性乙肝各证的每项症征的出现率、敏感度、特异度、准确度、阳性预测值、阴性预测值、阳性似然比、阴性似然比等参数进行分析,以了解慢性乙肝证候中常见症征的权值意义;通过计量资料的多类判别分析,建立慢性乙肝常见证候的判别方程及计量诊断表,以完善慢性乙肝常见证候的诊断标准。

计量诊断包括宏观和微观两方面,探讨慢性乙肝的主要证候要素如湿热、脾虚、血瘀等与血清学、分子生物学、病理学等微观指标的内在联系,进行证候的本质研究,构建慢性乙肝微观辨证体系。慢性乙肝分轻、中、重度,根据血清学有HBeAg阴性或阳性者,肝功能有正常或异常者,病理有伴肝纤维化或肝硬化者,各类型慢性乙肝在证候学上都会有其特征,可见其中医辨证的规范任重而道远。

在流行病学调查和数据挖掘的基础上,制定慢性乙肝各主要证型的证候量表,然后据此表在一定规模的相应证型应用调查的基础上,以t检验、方差分析、因子分析和相关性检验的方法对调查结果进行条目分析,并对初始量表的条目予以修正,再次形成慢性乙肝的证候量表,然后再利用量表回到临床测试一定数量的慢性乙肝患者,从效度、信度、反应度等3个方面评价量表的价值。总之,是在实践中不断地修订和完善。

探索用药规律和合适剂型

采用数据挖掘技术进行基于中医药理论的复方、药类、单味药、药物性味以及方剂配伍规律研究,是探索疾病的“方-药-证”内在规律的较好方法。姚美村等[1]提出,数据挖掘技术在研究中医病证与复方组方的关系、中医证候与现代医学临床表现之间关联的关系以及中医药信息数据库的开发研究等方面都可以得到广泛应用。用数据挖掘方法进行对中医药复方配伍历史数据的智能分析,实现针对中医病症与复方配伍的本质规律认识,能为有效地精简复方与合理配伍提供理论支持。其中决策树、关联规则和面向属性的归纳方法可以在不同配伍层次(单味药、药物功效分类等)上分析药味配伍的模式或规则;用支持向量机和贝叶斯网络在对高层概念进行分类的基础上实现对复方共性规律的认识;粗糙集理论可以实现对复方的简化和特征的抽取研究等。蒋永光等[2]提出数据挖掘亦适用于方剂配伍规律研究,认为方剂是集中医之理、法、方、药为一体的数据集合,是以“方-药-证”为核心的多维结构。方剂是中医辨证论治的完整体现,中医辨治充满非线性思维,“方-药-证”间的多层关联、序列组合、集群对应,形成了整体论的思维方式与原则。数据挖掘能以线性和非线性方式解析数据,且能进行高层次的知识整合,又善于处理模糊与非量化数据,具有解决这一问题的技术特征和条件。

对于慢性乙肝的用药规律探讨,笔者以为可以在古代名医医案及临床经验、现代名医经验、现代临床研究文献中用数据挖掘的方法去搜求。提取这些文献(有纳入标准、排除标准等)的相关信息,包括文献名称、发表年代、证候要素、辨证分型及复方、药物、功用、药物剂量、处方备注、处方来源等,数据经过整理、核对后,录入EXCEL和SPSS软件进行统计分析。运用频数分析统计证候类型、证候要素及总体用方、用药频次,采用Crosstahs法分析各常见证型中用药的药物频率、功效、性味、归类、归经和配伍情况。

慢性乙肝的治疗周期长,患者心理压力大,在选择合适方药的时候还要选择便于携带和长期服用的中药剂型,增加患者的依从性。中药煮散剂、中药水丸、免煎中药饮片、单味中药超微饮片这几种剂型和传统中药汤剂都是治疗慢性乙肝常选用的。

另外,在治疗慢性乙肝有效方的基础上提取有效部位,组成有效部位方,做成针剂或口服液,也是剂型改革的很好途径。

以循证医学进行临床疗效评价

传统的慢性乙肝临床评价多以中医专家和医师在临证实践的过程中对个案病例或系列病例的经验总结,缺乏严格设计的前瞻性试验研究。其明显的不足在于偏倚难以控制,结果经不起重复,导致临床经验难以提高和升华,好的疗法得不到推广应用。将循证医学(EBM)的理念和方法引入慢性乙肝的临床研究,通过严格设计、实施和报道的包括随机对照实验(RCT)以及其他实用性较强的非随机研究方法,对具有潜力的各种疗法进行疗效和安全性的评价,为推广使用这些疗法提供证据基础[3]。RCT仍然是目前国际上公认的评价干预措施效果的金标准方案。严格设计的 RCT对干预措施的效果能够做出肯定或否定的结论,通过推广应用有效的治疗,摒弃无效的治疗,能够节省医疗卫生资源,避免低水平重复研究造成人力、时间、物力的浪费,提高医疗的质量。可见,将RCT应用于慢性乙肝的临床疗效评价具有重要意义。需要注意的是,这里并非是以循证医学来评价某个方辨病治疗慢性乙肝的疗效,而是在保留辨证论治的中医药特色的基础上,评价并优化对应方证。最好能将大生态医学模式的理念渗透进来,包括从生物、心理、社会、环境、精神等多个方面运用循证医学来系统评价各疗法的临床疗效,发挥中医整体观念的特色和优势。

吕爱平等[4]提出,中医药规范化治疗方案的研究必须体现中医基本理论,遵循现代医学临床试验设计方法以及利用现代医学关于疾病诊断和疗效判断的标准,应将中医证候相关信息(包括症状、舌象和脉象)纳入临床试验的检查项目之中,开展两次或多次的临床试验,利用多元统计分析方法,对比分析有效和无效人群的特点,寻求与中医药治疗方案有效结局相关的主观症状、舌象和脉象,从而找到该治疗方案的最佳适应证,形成规范的治疗方案。这一点,应用于慢性乙肝辨证论治的规范也是很有意义的。

[1]姚美村,袁月梅,艾路乔,等.数据挖掘及其在中医药现代化研究中的应用.北京中医药大学学报,2002,25(5):20.

[2]蒋永光,胡波,刘娟,等.方剂配伍的数据挖掘可行性探索.四川中医,2004,22(8):25.

[3]刘建平.循证医学方法与中医疗效评价.首都医科大学学报, 2007,28(2):212-215.

[4]吕爱平,查青林,张志斌.中医药规范化治疗方案研究的思路与方法.中西医结合学报,2006,4(2):117-119.

2010-08-23)

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