中药熏蒸疗法在痹证中的应用研究概述*

2011-02-11陈志煌何丹丹

中国中医急症 2011年2期

陈志煌何丹丹沈鹰

广州军区广州总医院（广东广州510010）

熏蒸疗法又称蒸汽疗法、汽浴疗法，是借助药力和热力通过皮肤而作用于机体的一种治疗方法。中药熏蒸疗法是根据中医辨证论治的原则，依据疾病治疗的需要，选配一定的中药组成熏蒸方剂，进行熏蒸、熏洗而达到治疗效果，是中医学最常用的传统外治方法之一。熏蒸疗法由于其使用方便、疗效确切、安全无创，患者易于接受，至今仍在临床上广泛应用。现将中药熏蒸疗法在痹证中的应用研究概述如下。

1 痹证的病因病机

关于痹证的病因病机，中国古代医籍中就已对其作了详细的记载。如《素问·痹证论》曰“所谓痹者，各以其时，重感于风寒湿之气也”，同时还指出“不与风寒湿气合，故不为痹”。《诸病源候论·风痹论》称“痹者，风寒湿三气杂至，合而成痹，其状肌肉顽厚，或疼痛，由人体虚，凑理开，故受风邪也”。《丹溪心法》提出了“风湿与痰饮流注经络而痛”，丰富了痹病的病机理论。现代中医学者在此方面亦进行了大量探索。黄颖［1］认为邪侵是类风湿性关节炎发病的重要因素，风寒湿邪侵入经脉，致使关节凝滞、气血运行不畅而成痹证，人体感受热邪或风寒湿痹郁久化热形成热痹。邱伙新等［2］根据血液流变学理论，研究了风湿病痹证寒、风、湿病因的本质，提出“寒”是低温应激的致病因素，“风”是红细胞刚性增高的体质致病因素，“湿”是使血浆黏度升高的体液致病因素。寒、风、湿引发痹证，主要是介导血液黏度与血管阻力异常而形成的。张栓平［3］从瘀论治类风湿性关节炎，认为活血化瘀药抑制血管增生的功能可抑制关节滑膜的增生和血管翳的形成，对阻止类风湿性关节炎滑膜炎症的进展和骨质侵袭有重要作用；并认为痹证夹瘀的原因和外感风寒湿热之邪以及脏腑虚损有关，瘀既是痹证原始的动因，又作为痹证的病理机制贯穿于整个疾病的过程。李永春［4］认为治痹应莫忘化痰，痰的产生原因为寒凝成痰、湿聚成痰、热邪熬津成痰；痰邪所致痹证多有关节局部出现囊肿结节、关节肿大变形、肢体麻木沉重等症状。蒋熙等［5］在总结朱良春治痹经验时，认为痹证的发生多与湿有关，湿邪既是致病因素，同时又是各种病邪的载体；湿邪或从寒化，或从热化，到中晚期，多属湿浊凝聚为痰，血脉瘀阻不通、痰瘀互结而致关节变形、疼痛僵硬、拘急不得屈伸等症。

2 中药熏蒸治疗痹证的作用机制

普遍认为，中药熏蒸疗法的作用机制是药力与热力联合发挥作用，熏蒸时由于温热刺激，药气、热力直达病所，能促进局部和全身的血液循环及淋巴循环，改善局部组织营养和全身机能，疏通经络、行气活血、消肿散瘀，减轻局部组织的紧张压力，同时缓解皮肤、肌肉、肌腱及韧带的紧张或强直，使关节及肢体活动灵活，功能早期恢复。刘耘等［6］的研究证实，中药熏蒸可改善局部微循环、加强炎性物质分解吸收、促进炎性递质排泄，有利于缓解关节局部症状，有祛风散寒、舒筋活络的作用。罗宏［7］认为局部熏蒸疗法所选药物大多是散寒除湿祛风、活血通络之剂，再加酒、醋作药引，增强其粘附力、渗透力；而蒸气使体表、血管扩张、肌肉韧带松弛，药物易渗入病所，从而发挥散寒除湿之功。李凤海等［8］认为中药熏蒸时热力和中药发挥协同作用，热力可改善局部血液循环，增加供氧，促进局部组织的新陈代谢，有利于炎症的消散和吸收；而所用中药具有开泄腠理、温经散寒、祛风除湿、活血通络、补肾强筋之功，通过经络通于体内，达于病患之处。蒙杏泽等［9］结合治疗痹证的体会，认为熏蒸疗法借助温热、机械和药物的作用，对机体发挥疗效，在选用药物时，主要选用辛香走窜之品，借其性能以达到通络止痛之目的。

3 中药熏蒸在痹证中应用的历史沿革

从战国到秦汉，中药熏蒸疗法开始了在痹证中的运用，如《黄帝内经》提出“其有邪者，渍形以为汗”、“除其邪则乱气不生”，又指出“风寒湿三气杂至，合而为痹也。其风气胜者为行痹，寒气胜者为痛痹，湿气胜者为着痹也”。此中“渍形”即是熏蒸治疗，通过熏蒸发汗达到治疗痹证的目的，为熏蒸治疗痹证开辟了先河。西汉《史记·扁鹊仓公列传》载有齐国名医淳于意治疗齐北王约侍者韩女腰背痛“窜以药，旋下，病已”的案例，此文“窜”有人认为即指药物熏洗疗法，这是中药熏蒸疗法治疗痹证的最早病案记载。东汉时代医圣张仲景在其《金匮要略·中风历节病脉证并治》篇中用矾石汤治“脚气冲心”，是最早有成方可考究的通过熏蒸治疗痹证的记载，为中药熏蒸疗法在痹证中的运用起到了承前启后的作用。唐代孙思邈的《备急千金要方·卷第七·风毒脚气》篇在痹证（脚气）治疗上，善于化裁创新，记载了淋洗法、气熏法、浴洗法、坐浴法、浸洗法等多种熏蒸疗法，如“治腰髂不随，两脚挛肿方：蜀椒熏蒸治疗”。宋代《太平圣惠方》记载“历节风痛用安息香，对痛处熏之”（本部·第三十四卷·安息香）。金元时代张从正在《儒门事亲》中则对中药熏蒸疗法治疗痹证从理论上作了论述，认为熏蒸疗法可归于“汗法”；汗者皆可用之。元代许国桢的《御药院方》中“卷八”就记载有供熏蒸治疗痹证的淋堞乌头散。明代《普济方》收集了大量的熏蒸方剂，如“脚气肿痛苏万木，鸬鹚藤等份……先熏后洗”。清代邹俪笙编著的《外治寿世方》中亦有痹证使用中药熏蒸治疗的大量记载，如“卷一”记载的“熏药法，治……手足腰肢疼痛，并酒风脚痛等症：降香、千年健、草乌、闹羊花、川乌、麝香、钻地风、百草霜”。

4 中药熏蒸治疗痹证的临床运用

罗宏［7］报告，治疗痹证根据痹证的不同证型选用不同中药熏蒸配方，熏蒸1号方将麝香、冰片、樟脑、乳香、没药、细辛等用酒浸泡去渣，无论风、寒、湿、热痹均可应用；熏蒸2号方用一枝蒿、细辛、草乌、川芎加酒为引，适用于风寒湿痹；熏蒸3号方用独活、羌活、细辛、威灵仙、肉桂、川芎加醋、酒为引，适用于关节变形之痹证；熏蒸4号方用川芎、细辛、黄连、黄芩、黄柏、薄荷，针对热痹而设，临床治愈率37%，总有效率达97%。于水莲等［10］采用中药熏蒸疗法治疗活动期顽痹（类风湿关节炎）80例，其中非熏组40例服美洛昔康、甲氨喋呤片；熏蒸组40例在非熏组治疗方法的基础上加用中药熏蒸治疗；根据疾病辨证寒热不同，分为熏蒸1号和2号方，四肢熏蒸采用熏蒸1号方（羌活、独活、防风、桂枝、细辛、川芎、海风藤、徐长卿、姜黄、苏木、冰片）以祛风除湿、温经散寒、活血通络，颈肩腰背熏蒸采用熏2方（羌活、独活、桂枝、川乌、草乌、姜黄、千年健、威灵仙、杜仲、续断、牛膝、冰片）以温补肾阳、强壮筋骨为主。熏蒸每次20min，每日1次，20次为1疗程。结果显示熏蒸组与非熏组治疗后ESR、CRP、晨僵时间、关节疼痛个数、关节肿胀个数、关节疼痛指数、关节胀指数均明显降低，熏蒸组显效率明显高于非熏组，熏蒸组治疗后疼痛指数、压痛指数、活动障碍指数及晨僵时间的改善明显优于非熏组，证实熏蒸疗法治疗顽痹（类风湿关节炎）疗效确切，可明显改善关节炎患者的症状，提高疗效。兰培敏等［11］采用中药熏蒸疗法治疗类风湿性关节炎45例，药用当归、川芎、独活、羌活、威灵仙、桑寄生、苍术、秦笼、防风、桂枝、寻骨风、麻黄、川乌、草乌各30g，细辛20g，水煎 30min，注入浴器内，通电预热后，患者入仓行熏蒸治疗，温度达 42℃左右，时间15～20min，每日1次，10次为1疗程，共3个疗程。结果有效40例，无效5例，总有效为88.9%。毕世庆等［12］应用中药熏蒸治疗类风湿性关节炎35例，并与口服甲氨蝶呤组进行对照，中药熏蒸处方为制川乌、细辛、红花、伸筋草、透骨草、威灵仙，每日熏蒸1次，每次20min，10次为1疗程，治疗3个疗程。结果熏蒸组总有效率91.5%，对照组总有效率73%，表明中药熏蒸不但能改善关节肿痛、僵直等症状，还可调节免疫、内分泌功能，控制病情的发展，是一种经济、舒适而治疗效果明显的疗法。汪东涛等［13］将60例类风湿性关节炎患者分为熏蒸组、非熏蒸组各30例，非熏蒸组服美洛昔康、甲氨蝶呤。熏蒸组在非熏蒸组治疗基础上加用熏蒸治疗，熏蒸药物为自拟熏蒸方（羌活 20g，独活 20g，防风 15g，桂枝 15g，细辛10g，川芎 20g，海风藤 30g，徐长卿 30g，姜黄 20g，苏木 20g，冰片1g）对患者的四肢关节进行熏蒸治疗，每次20min，每日1次，20次为1个疗程。观察患者治疗前后关节压痛数、关节肿胀数、晨僵时间的变化、ESR、RF和CRP的影响及患者治疗前后血清中TNF-α及IL-10的含量变化。结果治疗组总有效率为90.0%，高于对照组的83.3%；治疗组显效率66.6%，高于对照组的33.3%；治疗组治疗后关节压痛数、关节肿胀数减少，晨僵时间缩短，ESR、RF、CRP、TNF-α 及 IL-10均有显著下降，优于对照组，表明中药熏蒸治疗类风湿性关节炎有较好的疗效。

5 中药熏蒸治疗痹证的实验研究

陆继娣等［14］观察中药熏蒸对佐剂性关节炎（AA）模型大鼠血液及关节中白细胞介素-1β（IL-1β）的影响，将50只wistar大鼠随机分为正常组、模型组、水熏组、中药低熏组、中药高熏组。除正常组外，其余各组造成 AA模型，将水熏组、中药低熏组、中药高熏组进行熏蒸治疗10d，造模后第21日，取大鼠血清及关节滑膜，用酶联免疫法（ELISA）检测血液中IL-1β的含量，免疫组化检测关节中IL-1β的表达水平；结果显示中药熏蒸对大鼠血液中IL-1β含量较模型组均有显著降低，对大鼠关节中IL-1β的强阳性表达低于模型组，表明中药熏蒸可以下调 AA模型大鼠血液中异常升高的致炎因子IL-1β水平、抑制关节滑膜中IL-1β的表达。沈鹰等［15］探寻中药熏蒸对大鼠佐剂性关节炎（AA）的抗炎机制，将雄性wistar大鼠50只随机分为正常组、模型组、蒸馏水熏蒸组、低浓度中药熏蒸组和高浓度中药熏蒸组，每组10只，除正常组外建立AA模型，分别采用低、高浓度中药熏方和蒸馏水进行熏蒸，观察中药熏蒸对足肿胀度、踝关节病理、踝关节炎性细胞因子IL-1β、TNF-α和细胞间黏附分子-1（ICAM-1）的表达及血清中该3种炎性细胞因子含量的影响。结果显示治疗后与模型组比较，2个浓度中药熏蒸组大鼠足肿胀程度明显减轻，踝关节炎性细胞浸润、纤维组织增生和滑膜细胞增生等病理改变明显好转，踝关节IL-1β、TNF-α、ICAM-1的阳性表达显著下调，血清IL-1β、TNF-α、ICAM-1含量显著降低；高浓度中药熏蒸组效果明显优于低浓度中药熏蒸组和蒸馏水熏蒸组，表明中药熏蒸可有效治疗大鼠AA，其作用机制可能与抑制炎性细胞因子IL-1β、TNF-α、ICAM-1的表达，抑制或减轻病变关节的炎症反应有关。吴名波等［16］观察中药熏蒸疗法对Ⅱ型胶原蛋白诱导的关节炎（CIA）模型大鼠关节病理改变的影响，采用小牛源Ⅱ型胶原复制CIA模型。清洁级雄性wistar大鼠随机分为正常组、模型组、水熏组、低熏组、高熏组，正常组和模型组常规喂养，不作熏蒸处理；水熏组给予（57±1）℃蒸馏水熏蒸，蒸气温度（39±1）℃；低熏组给予水熏组相同温度的3.33%的中药液熏蒸；高熏组给予水熏组相同温度的6.67%的中药液熏蒸，造模第41日处死大鼠，获取完整膝关节。光镜下观察炎性细胞浸润、纤维组织增生及滑膜细胞增生情况。结果表明，中药熏蒸疗法对CIA大鼠骨关节组织的炎性细胞浸润、纤维组织增生及滑膜细胞增生有明显抑制作用，3种病理改变的总积分与模型组差异显著；提示中药熏蒸疗法治疗类风湿性关节炎的机制可能与抑制炎性细胞浸润、纤维组织增生及滑膜细胞增生有关。陆继娣等［17］观察中药熏蒸疗法治疗类风湿性关节炎的抗炎作用，将22例患者随机分为熏蒸组和非熏组，非熏组10例服美洛昔康、甲氨蝶呤，熏蒸组12例在非熏组治疗基础上加用中药熏蒸方（羌活、独活、防风、桂枝、细辛、川芎、海风藤、徐长卿、姜黄、苏木、冰片）治疗，20d为1个疗程，观察两组治疗前后血沉（ESR）、C-反应蛋白（CRP）的改善情况，用酶联免疫法测定治疗前后的血清TNF-α和ICAM-1含量的变化。结果显示两组治疗后ESR、CRP等急性炎症指标均显著降低（熏蒸组的改善优于非熏组）；在改善炎性细胞因子方面，两组治疗后血清ICAM-1含量均显著降低，熏蒸组的改善优于非熏组，表明中药熏蒸疗法对类风湿性关节炎有明显的抗炎作用，其抗炎机理可能与抑制炎性细胞因子ICAM-1有关。

6 讨论

中药熏蒸疗法历史悠久、应用广泛，在治疗痹证中取得了较好的效果；业者也进行了一些作用机理的实验研究，证实了中药熏蒸能缓解痹证患者关节肿胀疼痛症状、降低血清中炎性细胞因子、缩短病程、提高痹证临床疗效，能减轻关节炎模型大鼠血清及关节中的炎性细胞因子、抑制纤维组织增生和滑膜细胞增生，从而减轻炎性反应。但也存在一些不足，在中药配方方面，大多根据临床经验辨证施治，其所选中药用于熏蒸时是否为最佳选择、何时药效最佳、使用“药引”是否能够提高药效等；对于中药熏蒸中药力与热力如何透入皮肤、“直达病所”发挥治疗作用，尚需进一步探索。

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