涤痰开窍法治疗多发性骨髓瘤中枢感染的机理探讨——附病案1例

张文曦 奚肇庆 孙雪梅

江苏省中医院（江苏南京210029）

多发性骨髓瘤是浆细胞克隆性增生的一种恶性肿瘤，硼替佐米（商品名为Velcade，万珂）作为一线方案，已广泛用于本病的治疗。本院诊治的1例多发性骨髓瘤患者，在应用万珂治疗第3个疗程期间，出现高热、神昏等中枢感染危象，经中药涤痰开窍方联合安宫牛黄丸鼻饲，并积极抗感染支持治疗后好转。现报告如下。

1 病例资料

陈某，女性，60岁。2009年11月因全身骨痛半年，活动受限来诊。2010年1月患者行第3个疗程PD方案化疗。化疗第8日，07：20，患者突感乏力、身热，继而迅速出现意识模糊，对答不应，急测体温39.3℃，心率 112次/min，血压 160/85mmHg，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，颈部轻度抵抗，双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音，心律齐，未闻及病理性杂音，腹软，腹水征阴性，双下肢不肿。四肢肌力检查不配合，双下肢能自主屈伸，四肢肌张力正常，病理征阴性。患者持续高热，体温最高达40.6℃，伴呕吐，呈喷射状，为黄褐色胃内容物。18：30突发抽搐，呼之不应，意识不清，牙关紧闭。神经系统检查示病理征未引出，其脉象洪滑而数。头颅CT可见骨髓瘤颅骨表现，排除颅内出血、梗死。胸部CT示胸部多发骨质破坏，符合骨髓瘤表现。血常规：WBC 10.50 ×109/L，RBC 4.23 ×1012/L，HGB 131g/L，PLT 134 ×109/L，N 88%，L 7.5%，M 4.2%。 肝肾功能：AST 32U/L，ALT 46U/L，r-GT 36U/L，Glu 13.97mmol/L，Na+126.3mmol/L，CL-92.4mmol/L，Ca2+1.92mmol/L。患者家属拒绝脑脊液检查。1周后回报，当时血培养及大便培养无致病菌生长，巨细胞病毒CMV-DNA（-），EB病毒EB-DNA（-），单纯疱疹病毒Ⅱ型 IgM（-）。 IgA0.49g/L。 遂予冰帽及冰毯降温，硝酸甘油静脉泵入以控制血压，甘露醇脱水，并予醒脑净静滴及纳洛酮静推以促醒，予丙种球蛋白静滴提高免疫力，美罗培南抗感染，更昔洛韦抗病毒，米卡芬净抗真菌治疗，并予脂肪乳、氨基酸及维生素静脉滴注营养支持。同时予中药涤痰泄热开窍之剂鼻饲，组方为羚羊角粉0.6g（冲服），胆南星10g，枳实 10g，炒栀子 12g，连翘 12g，水牛角 30g（先煎），石膏 30g（先煎），西洋参 5g，知母 6g，浙贝母 6g，郁金 10g，金银花 12g，黄芩10g，柴胡10g，生甘草5g。另予安宫牛黄丸0.5粒磨碎，每日2次，鼻饲。次日下午，患者神志转清，原方续用。体温最高峰已下降至38.3℃，第4日患者体温基本正常。

2 讨 论

多发性骨髓瘤多发于65岁以上的老年患者。由于骨髓内有浆细胞的克隆性增殖，引起溶骨性骨骼破坏，并产生大量的单克隆免疫球蛋白，临床表现为骨痛、贫血、高钙血症、肾功能损害、感染、出血等。硼替佐米是一种可逆性蛋白酶体抑制剂，可通过多种机制作用于骨髓瘤细胞及骨髓微环境，通过促进骨髓瘤细胞凋亡，达到治疗肿瘤的目的［1］，已作为初发及复发难治性多发性骨髓瘤的一线用药，广泛用于临床。其主要不良反应为胃肠道反应、周围神经病变、血小板减少等［2］，尚未见引起中枢感染的报道。

本例患者化疗期间，出现发热、神志改变等，需考虑中枢神经系统感染、全身其他系统感染所致中毒性脑病、硼替佐米所致发热的可能。因其起病突然，首先出现神志不清，继而40℃以上高热，并昏迷，出现喷射状呕吐，查体患者存在颈部轻度抵抗，故排除药物热所致。且发病前病情平稳，无感染征象，故不考虑全身其他系统感染所致中毒性脑病，而考虑为中枢神经系统感染。

根据其神昏、壮热、脉洪滑而数等，辨证属痰热蒙窍，治疗拟涤痰泄热，开窍醒神为法。方中羚羊角平肝息风、清热镇惊解毒，为君药，以退热、镇静、促醒，如《本草纲目》谓“魂者肝之神也，发病则惊骇不宁，狂越僻谬，而羚角能安之”；臣以膏、知、芩、栀泻实火，银、翘、水牛角及郁金凉血解毒，佐以柴胡、枳实、南星、浙贝母理气化痰以助开窍，西洋参益气养阴以扶正，以生甘草为使调和诸药。

安宫牛黄丸源于清代温病学家吴鞠通的 《温病条辨上焦篇》，具有清热解毒、镇静开窍的功效，是中医治疗高热症的“温病三宝”之一。其药物组成主要有牛黄、郁金、犀牛角、黄连、朱砂、梅片（冰片）、麝香、珍珠、栀子、雄黄、黄芩，加入蜂蜜为丸，主治温病高热、神昏、中风、口眼歪斜、筋脉牵引、痰涎壅盛等症。其组方精良，药效明确。对于安宫牛黄丸的组方特点，《温病条辨》作了详细的记载“此芳香化秽浊而利诸窍，咸寒保肾水而安心体，苦寒通火腑而泻心用之方也。牛黄得日月之精，通心主之神。犀角主治百毒，邪鬼瘴气。珍珠得太阴之精，而通神明，合犀角补水救火。郁金草之香，梅片木之香，雄黄石之香，麝香乃精血之香，合四香以为用，使闭固之邪热温毒深在厥阴之分者，一齐从内透出，而邪秽自消，神明可复也。黄连泻心火，栀子泻心与三焦之火，黄芩泻胆、肺之火，使邪火随诸香一齐俱散也。朱砂补心体，泻心用，合金箔坠痰而镇固，再合珍珠、犀角为督战之主帅也”。研究表明，安宫牛黄丸能不同程度地降低脑出血损伤大鼠脑组织匀浆中谷氨酸损伤神经元丙二醛的含量，提高超氧化物歧化酶的活性，可在一定程度上通过抗氧化损伤起到脑保护作用［3］。安宫牛黄丸还可以提高内毒素所致的脑损伤模型缺氧小鼠的存活时间，增强脑组织对细菌毒素的耐受性，提高脑组织总抗氧化能力，对内毒素致脑损害有一定的保护作用［4］。

高热昏迷属危急重症，在迅速降温、催醒、维持内环境稳定、保护脑细胞、抗感染支持治疗的同时，笔者根据其神昏、壮热、脉洪大等临床表现，辨证为痰热蒙窍证，予中药涤痰泄热开窍之剂，可迅速改善患者神志异常及高热情况，在短期内使患者病情得以控制，提高了抢救成功率。

［1］Bross PF，Kane R，Farrell AT，et al.Approval sunnary for bortezomib for injection in the treatment of Multiple Myeloma［J］.Clin Cancer Res，2004，10：3954-3964.

［2］Jesus SM，Joan B，Mario B，et al.A practical update on the use of bortezomib in the management of Multiple Myeloma［J］.The Oncologist，2006，11（1）：51-61.

［3］冯淑怡，孙建宁.安宫牛黄丸原方及简方对脑出血大鼠损伤保护作用的研究［J］.现代生物医学进展，2007，7（4）：571-572.

［4］李佳，张贵君，赵晖，等.安宫牛黄丸药效组分对小鼠总抗氧化能力及耐缺氧存活时间的影响［J］.辽宁中医药大学学报，2010，12（2）：99-101.