膀胱腺癌的诊断与治疗进展

吴美荣 吴志华

（1 山东省军区门诊部，山东 济南250013；2 烟台警备区门诊部，山东 烟台264000）

膀胱腺癌是较少见的膀胱恶性肿瘤，在膀胱恶性肿瘤中所占比例为2%～3.2%[1]。该肿瘤以中老年男性多见，发病高峰在60岁左右。膀胱腺癌在尿路肿瘤中可以单独发生于膀胱，也可以与其他种类的肿瘤混合发生，许多病例来源于腺性膀胱炎或者肠上皮化生，感染血吸虫、膀胱外翻和肠代膀胱是引起膀胱腺癌的主要因素[2]。其生物学行为较特殊，早期诊断困难，恶性程度高，易转移，预后差。

1 组织来源及分类

膀胱腺癌根据其组织来源被分为原发性膀胱腺癌、脐尿管癌、继发性膀胱腺癌3种类型[3]。目前认为膀胱腺癌发生的3种组织来源可能是胚胎腺残余、脐尿管残留及膀胱移行上皮化生，而膀胱黏膜移行上皮化生被认为是原发性膀胱腺癌的主要病因。膀胱腺癌肉眼观察特异性不大，镜下观察可将其分成非特异型、肠型、黏液（胶样）型、印戒细胞癌、透明细胞癌、混合型等组织类型。原发性腺癌常伴腺性膀胱炎，外观呈乳头状或实体性，癌组织排列呈腺管状、腺泡状或条索状，癌细胞核大深染，细胞异型性明显，部分区域见瘤细胞分泌黏液，形成黏液湖，瘤细胞散落于黏液湖中，癌组织浸润全层[4]。脐尿管癌起源于脐尿管的残余，可侵犯膀胱周围或侵入膀胱壁，浸润到膀胱壁深层、脐、Retzius间隙及前腹壁。转移性腺癌是最见的膀胱腺癌，可来自直肠、胃、子宫、乳腺、前列腺或卵巢。

2 临床表现

膀胱腺癌早期症状与膀胱移行细胞癌相似，但血尿、膀胱刺激症状出现较晚。少数患者可表现为腹痛、下腹部肿块等，血尿伴有膀胱刺激症状或排尿困难，部分患者尿中伴有黏液或腐肉样物质[5]。确诊时肿瘤多已侵及膀胱肌层，非脐尿管腺癌的患者伴腺性膀胱炎比原位癌更常见。膀胱腺癌有以下临床特点：①血尿伴尿频、尿急、尿痛或排尿困难。②脐尿管腺癌只发生在膀胱顶部前壁，膀胱黏膜无腺性膀胱炎。③反复发生的腺性膀胱炎。④血尿伴盆腔包块。

3 诊断及鉴别诊断

3.1 膀胱镜检查

膀胱镜可以直接观察肿瘤的大小以及形态，腺癌通常为实体性肿瘤，容易发生于顶部、三角区及膀胱颈部，肿瘤多无蒂或有广基蒂，肿瘤僵硬成丘状，多单发，肿瘤表面可有坏死、溃疡和出血。病理活检是确诊的依据，但是当肿瘤较大伴有坏死时需要多点活检以减少漏诊[5]。与尿路上皮肿瘤相比，腺癌不倾向于多中心以及黏膜内复发。

3.2 超声及超声造影

B超是诊断膀胱肿瘤简便而无创的方法，普及率及准确率均较高可作为膀胱肿瘤早期诊断、术后随访和重点人群的健康体检的首选方法。目前应用高灵敏度、高分辨率的实时超声造影对膀胱癌的形态、大小及肿瘤浸润膀胱壁程度，均可清晰显示，可对临床诊断提供重要的诊断依据[6]。

3.3 CT及MRI

目前对膀胱癌的浸润程度和分期仍靠螺旋CT或MRI检查，动态增强MRI对分期的诊断要优于CT和静态的MRI。CT平扫在充满尿液的膀胱内可见膀胱壁上局部不规则增厚、壁结节或突入腔内的软组织肿块。膀胱内肿块CT值在30～50Hu，增强后明显强化。造影剂充盈膀胱时，肿块在造影剂衬托下呈膀胱内充盈缺损影。螺旋CT对脐尿管癌诊断有一定特征性，轴位图像结合多平面重组图像可以明确脐尿管及病变的部位、形态、范围、密度及与邻近结构的关系，因此，对于临床怀疑脐尿管病变要首选CT检查，可提高脐尿管病变的诊断正确率[6]。

3.4 原发性膀胱腺癌与脐尿管腺癌的鉴别

由于涉及治疗方法的选择，在临床上要注意区分原发性膀胱腺癌和脐尿管腺癌。有学者认为脐尿管腺癌可伴有腺性膀胱炎和囊性膀胱炎改变，但黏膜必须无不典型增生或无不典型肠化生改变[3]。

4 治疗及预后

膀胱腺癌恶性程度高，确诊时肿瘤往往已浸润膀胱肌层，早期易发生转移。且多数对放疗和化疗不敏感，手术仍是主要的治疗手段[2]。术前应根据腺癌的不同类型及部位确定手术方式。因为膀胱腺癌生长方式特殊，极易向深部浸润，应尽量不采用经尿道肿瘤电切术，目前多采用的手术方式，建议位于三角区的膀胱腺癌采取根治性膀胱切除术，对其他部位的局限性病灶可作扩大的膀胱部分切除。脐尿管腺癌早期病例仍采用扩大性膀胱部分切除和节段性整块切除，手术应尽可能地整块切除膀胱顶、脐尿管和脐，切除范围包括部分腹直肌、腹直肌后鞘、腹膜及弓状线，连同肿瘤整块切除及双侧盆腔淋巴结清扫。有学者提倡术中冰冻标本检查手术的切缘，并认为广泛的部分切除，组织学检查证实切缘阴性，可提供几乎与根治性膀胱切除一致的生存率。

化疗及放疗效果尚不确定，唐云强等应用吉西他滨与顺铂动脉灌注化疗治疗膀胱腺癌取得了一定的疗效。膀胱全切术后是否常规行局部放疗目前尚有争议，有研究认为放疗可以降低肿瘤的复发及远处转移率，从而延长患者的无瘤生存时间。而也有学者认为腺癌对放疗不敏感，而且放疗可以引起腹泻、肠梗阻、肾功能损害等并发症，不主张常规应用。膀胱腺癌预后差，5年生存率较低[1]。脐尿管腺癌诊断时往往分期较高，易发生远处转移，预后比非脐尿管腺癌差。

[1] 董胜国,周荣祥.膀胱肿瘤[M].北京:人民卫生出版社,2007:33-35.

[2] 侯慧,任秋华,聂军,等.膀胱原发性腺癌1例报告及文献复习[J].实用肿瘤学杂志,2008,22(4):364-365.

[3] 江伟凡,孙光,刘晓强,等.原发性非脐尿管型膀胱黏液腺癌临床病理学特点分析[J].中华泌尿外科杂志,2010,31(4):273-275.

[4] 宋彦,王东耀,宋永胜.膀胱腺癌的诊断与治疗(附24例报告)[J].现代肿瘤医学,2007,15(6):828-830.

[5] 杨宗珂,王德林.超声造影在膀胱癌诊断中的应用进展[J].广东医学,2009,30(3):484-485.

[6] 刘胜雄,张康林,刘伦红.脐尿管癌的螺旋CT表现[J].海南医学,2010,21(4):96-97.