18F-FDG PET/CT显像在不明原发灶淋巴结转移癌中的应用价值

张 倩，李亚明，李雪娜

（中国医科大学附属第一医院核医学科，辽宁 沈阳 110001）

原发灶不明的淋巴结转移癌 （Metastatic lymph node carcinoma of unknown primary site，LCUP）是指各部位淋巴结经活检或针吸病理细胞学证实为转移癌，而经反复仔细全面的常规检查，仍查不到原发灶的转移癌（不包括淋巴瘤），这类原发灶不明的转移性肿瘤约在肿瘤中占2.3%~4.2%[1]，患者预后差，从诊断开始，其平均中位生存期大约2~10个月[1]，3年生存率11%，5年生存率6%[2]。由于原发灶不明，其治疗是临床医生面临的一道难题。一些研究已经揭示了在原发灶不明的肿瘤患者中，找到原发灶的患者的生存率比最终未找到的患者生存率要高[3-4]。因此，原发灶的诊断有助于制定合理的治疗方案，指导手术和放疗，提高疗效。

1 PET/CT显像原理

18氟-脱氧葡萄糖正电子发射断层扫描 （18F-FDG-positron emission computed tomography，18F-FDG-PET）是一种核医学显像技术，它的原理是根据肿瘤细胞的高代谢和迅速增殖的特点，利用18氟-脱氧葡萄糖 （18-fluorine fluorideoxyglucose，18F-FDG）在正常组织与肿瘤组织的代谢率的不同，通过检测其放射线而成像。脱氧葡萄糖（FDG）是葡萄糖的结构类似物，经静脉注射后通过与葡萄糖相同的转运载体进入细胞，参与葡萄糖的代谢过程，在葡萄糖代谢旺盛的组织细胞内，18F-FDG大量积聚，PET显像表现为放射性浓聚灶。SUV是PET检查中最常用的半定量分析指标，可反映局部组织代谢情况，是诊断与鉴别良、恶性的一项相对客观的指标。

PET显像能提供功能代谢信息，对常规影像检查不能找到原发灶的肿瘤患者，11.1%~63.2%的病人能找到原发灶[4-7]，PET对局部组织的分辨能力和解剖的定位较CT、MRI有其局限性，而且检测结果取决于病灶对FDG的摄取量（受肿瘤的大小、细胞的活性、是否有出血坏死等因素的影响），假阳性率较高；CT图像能提供准确的定位和精细的局部解剖信息，但无法提供功能代谢信息，一些肿瘤病灶的形态特点不典型或与正常邻近组织反差不明显、病灶小和位置隐蔽等因素使其对肿瘤病灶的检出率低，容易漏诊。PET/CT正是实现了PET与CT两种设备的同机整合与两种图像的同机融合，显像融合了功能代谢信息和解剖形态信息，形成了两种先进技术的优势互补，具有极高的性能与临床应用价值，PET/CT显像与PET显像相比，PET/CT能对病灶进行准确的定位，能提供病灶的解剖形态学信息，PET/CT对肿瘤诊断的准确性比PET高 20%~40%[8]，不仅提高了LCUP患者原发灶的检出率，而且还可发现常规检查方法尚未发现的局部或远处转移病灶，有助于临床医生及时调整疾病分期、选择适当治疗方案，对改善患者预后、提高患者生存率有重要意义。因此，18FFDG PET/CT全身显像在寻找LCUP患者原发灶中具有重要价值。

2 PET/CT的作用及对治疗的影响

2.1 PET/CT可以确定原发灶

郑容等[9]对54例病理细胞学诊断为转移性肿瘤的患者进行了18F-FDG PET/CT显像，41例（41/54，75.9%）检出原发灶，13例（13/54，24.1%）未发现原发灶，35例（35/54，64.8%）PET/CT发现其他影像学手段未发现的新病灶。Gutzeit等[10]用PET/CT对45例原发灶不明的转移性肿瘤进行了研究，PET/ CT检出了33%的原发灶。Nanni等[11]用PET/CT对21例原发灶不明的转移性肿瘤进行了研究，PET/CT检出了57%的原发灶。胡莹莹等[12]对93例病理学诊断为颈淋巴结转移瘤的患者行18F-FDG PET/CT显像，PET/CT明确诊断原发灶40例，均经病理或临床证实，阳性预测值100%；PET/CT可疑诊断28例，经病理证实为原发灶16例，其阳性预测值57.1%；PET/CT原发灶检出率为60.2%（56/93），提示了PET/CT在对原发灶不明转移癌 （Carcinoma of unknown primary site，CUP）是一种有效的检查手段。Freudenberg等[13]研究表明，CT、PET、PET+CT及PET/CT对21例CUP患者原发灶的检出率分别为23%、52%、52%和57%，假阳性率分别为14%、14%、4.8%和0%，假阴性率分别为38%、14%、14%和9.5%。PET/CT明显改善了对CUP病人原发灶的诊断能力而且显著降低了假阳性率和假阴性率。

2.2 PET/CT可以确定临床分期

PET/CT可全身范围探查可疑原发灶和转移灶，有助于转移癌的淋巴结和远处转移的分期，对制定原发灶不明转移癌的治疗方案有重要价值。Rusthoven等[14]对4项研究的107例CUP患者行Meta分析发现，18F-FDG PET/CT可检出29例（27.1%）的新发局部和远处转移病人。其中，颈部淋巴结转移17例（15.9%），远处转移12例（11.2%）。结果显示，PET/CT融合显像可以发现常规检查难以发现或漏诊的局部和远处转移灶。张祥松等[15]对22例淋巴结转移癌患者行18F-FDG PET全身显像，共检出淋巴结和远处转移灶 16个，CT和（或）MRI只检出9个。在检出淋巴结和远处转移方面，18FFDG PET全身显像优于CT和MRI。柯朝阳等[16]研究显示，术前PET/CT显示有颈部转移灶的12例患者，术后病理均证实有颈部转移，而术后病理阴性的患者，其术前PET/CT均未显示有颈部转移灶；另外，与病理结果比，PET/CT对7例N0患者均诊断正确，CT诊断正确3例，提示作为一种灵敏的筛选手段，PET/CT的诊断结果有望作为是否需行颈淋巴结清扫术的指征，以避免或减少手术的盲目性，值得进一步的大样本研究。郑容等[9]在54例患者中，64.8%的患者（35/54）18FFDG PET/CT发现了其他常规影像学检查 （CT、MRI、B超、X光胸片、骨扫描）未发现的转移灶。PET/CT发现19例新的多发脏器转移，16例新的单发脏器转移。这提示对于临床上分期困难的部分病例，PET/CT是有一定帮助的。

2.3 PET/CT对治疗的影响

于金明等[17]临床研究表明：PET/CT较CT可以精确地确定肿瘤的原发位置、转移淋巴结以及远处转移病灶，对靶区的勾画，治疗计划的确定以及靶区周围正常组织的保护都起到了很大的作用。正确地勾画靶区在放射治疗的计划制定中非常关键，尤其是患者伴有肺不张或炎性反应及胸水时，靶区和正常组织的区分就变得非常困难；而PET/CT能够融合解剖学图像和功能代谢图像，并且具有很高的灵敏度，提高了靶区勾画的准确性，使50%的患者调整治疗计划[18]。融合图像在很大程度上影响靶区的勾画结果，还可以减少不同医生间靶区勾画的差异，进而提高勾画的一致性和准确度。在肺癌的放射治疗中应用PET/CT可以改善靶区的覆盖率和减少正常组织的受量。在降低正常组织损伤的同时，还可以提高肿瘤的剂量[19]。PET/CT还可以制定新的治疗计划，郑容等[9]在54例不明原发灶患者中，有6例患者因找出原发灶而行了手术治疗，6例放疗，2例行介入治疗。Pelosi等[20]对68例原发灶不明的转移性肿瘤进行了研究，PET/CT检出了常规影像学手段未能发现的35.3%的原发灶，PET/CT还发现了9例其他影像学手段未能发现的转移灶，改变了48.5%的病人的治疗方案。

3 PET/CT诊断的局限性

关于LCUP确切的发病机制并不清楚，一般认为宿主发生肿瘤并出现转移灶后，“诱使”宿主的免疫机制抑制了原发灶并使其消失，目前的诊断技术尚不能发现太小的原发灶。诊断和鉴别诊断随着科学技术的进步、诊断技术的日趋完善，恶性肿瘤的诊治已有了很大的进展，但在临床实践中的诊断仍然是一个巨大的挑战[21-22]。

由于PET/CT对病灶的检出主要是取决于肿瘤摄取FDG的多少、肿瘤的大小等因素，因此，假阳性可能与炎症、肉芽肿、结核等导致的FDG浓聚有关，假阴性可能因肿瘤摄取FDG较低、原发灶较小且位置隐蔽或肿瘤组织分化程度较好等原因所致。文献[9]报道，约2%~29%患者的隐匿原发灶在治疗和随诊过程中被发现，使诊断得以修正，1年后发现原发灶者其生存率明显提高，2~3年内未出现原发灶者其后再出现的几率很小。综合文献报道，PET/CT在胸部肿瘤的假阳性率较高，而在头颈部肿瘤（除腭扁桃体咽淋巴环外）的假阳性率较低，在诊断过程中炎症或者肉芽组织18F-FDG的摄取浓度灶一般边缘模糊，密度不均匀或者呈条状改变，通过CT扫描的至少3个层面并且结合临床分析，大部分能判断是否为炎症改变，但是对照病例仍有假阳性出现。现在还没有一个标准化摄取值用来界定炎症和淋巴结[23]。

对于部分LCUP患者，PET/CT不能发现其原发灶，可能与下列因素有关[9，24-26]：①原发肿瘤太小，PET/CT的敏感性和分辨率有限，难以发现微小的病灶。②原发肿瘤因肿瘤血管生成不良，而导致原发肿瘤细胞凋亡，肿瘤最后消失。对于一个消失了的肿瘤，没有影像学手段能检出。③原发肿瘤所处周围组织高摄取或排泄18F-FDG，当肿瘤小时，常被生理性摄取掩盖而难以发现。④一些特殊病理类型的原发肿瘤对18F-FDG的摄取低或不摄取，从而导致检出及诊断困难。⑤有的原发肿瘤位于转移肿瘤之间，转移灶与原发灶难以分辨。⑥原发灶未能形成，因此无法发现原发灶。⑦原发灶可能在多种免疫活性细胞介导的免疫作用下处于相对静止或缓慢生长状态，而转移灶却在适宜的环境中迅速克隆。详细了解患者病史、结合其他的影像学图像、多种正电子药物联合显像有助于减少诊断的假阴性率，提高原发灶的检出率。

4 展望

总之，随着临床经验的积累、检测手段的完善，将会使许多原发灶不明的转移癌得到定位，从而得到更加合理的治疗，最大可能地提高患者的生存率和生活质量。PET/CT作为一种安全、无创、准确的肿瘤诊断分期方法，已逐渐被大家接受。虽然仍有其局限性，但随着各种新技术的发展、空间分辨率的提高以及新示踪剂的出现和制备简易，乃至将来PET/ CT显像主要适应证纳入我国医保的范畴，PET/CT在肿瘤诊断中的应用必将有良好的发展前景。对于原发灶不明的颈部淋巴结转移癌，其诊断比较困难，治疗亦无固定模式。

[1]Pavlidis N,Fizazi K.Carcinoma of unknown primary(CUP)[J].Crit Rev Oncol Hematol,2009,69:271-278.

[2]Seve P,Sawyer M,Hanson J,et al.The influence of comorbidities,age,and performance status on the prognosis and treatment of patients with metastatic carcinomas of unknown primary site:a population based study[J].Cancer,2006,106(9):2058-2065.

[3]Haas I,Hoffmann TK,Engers R,et al.Diagnostic strategies in cervical carcinoma of an unknown primary(CUP)[J].Eur Arch O-torhinolaryngol,2002,259:325-328.

[4]Raber MN,Faintuch J,Abbruzzese JL,et al.Continuous infusion 5-fluorouracil,etoposide and cisdiamminedichloroplatinum in patients with metastatic carcinoma of unknown primary origin[J]. Ann Oncol,1991,2:519-520.

[5]Seve P,Billotey C,Broussolle C,et al.The role of 2-deoxy-2-18F-fluoro-D-glucose positron emission tomography in disseminated carcinoma of unknown primary site[J].Cancer,2007,109(2): 292-299.

[6]Zhao J,Lin XT,Guan YH,et al.Detection of unknown primary tumor using whole body FDG PET[J].Chinese-German J Clin Oncol,2003,2(3):179-183.

[7]马云川，张琳瑛，苏玉盛，等.18F-FDG PET显像寻找转移瘤原发灶初步应用[J].中国医学影像技术，2001，17（6）：571-572.

[8]Hany TF,Steinert HC,Goerres GW,et al.PET diagnostic accuracy:improvement with in-line PET-CT system:initial results[J]. Radiology,2002,225(2):575-581.

[9]郑容，吴宁，李静，等.18F-FDG PET/CT显像在寻找转移性肿瘤原发灶中的应用[J].中国临床医学影像杂志，2008，19（3）：164-166.

[10]Gutzeit A,Antoch G,Kuhl H,et al.Unknown primary tumors: detection with dual-modality PET/CT initial experience[J].Radiology,2005,234(1):227-234.

[11]Nanni C,Rubello D,Castellucci P.Role of18F-FDG PET-CT imaging for the detection of an unknown primary tumour:preliminary results in 21 patients[J].Eur J Nucl Med Mol Imaging, 2005,32(5):589-592.

[12]胡莹莹，梁培炎，林晓平，等.18F-FDG PET/CT在寻找颈淋巴结转移瘤原发灶中的应用价值[J].癌症，2009，28（3）：312-317.

[13]Freudenberg LS,Fischer M,Antoch G,et al.Dual modality of18F-Fluorodeoxyglucose-positron emission tomography/computed tomography in patients with cervical carcinoma of unknown primary[J].Med Princ Pract,2005,14(3):155-160.

[14]Rusthoven KE,Koshy M,Paulino AC.The role offluorodeoxyglucose positron emission tomography in cervical lymph node metastases from an unknown primary tumor[J].Cancer, 2004,101(11):2641-2649.

[15]张祥松，唐安戊，乔穗宪，等.18F-FDG PET显像在原发不明转移癌中的诊断价值[J].中华核医学杂志，2002，22（1）：22-23.

[16]柯朝阳，刘明，刘元献，等.脱氧葡萄糖-正电子发射计算机断层显像对颈淋巴结转移癌的诊断价值 [J].临床耳鼻咽喉科杂志，2006，20（2）：243-245.

[17]于金明，邢力刚，杨国仁，等.18F-脱氧葡萄糖PET用于制定肿瘤放射治疗计划研究进展 [J].中华放射肿瘤学杂志，2004，13（2）：133-136.

[18]Bradley J,Thorstad WL,Mutic S,et al.Impact of FDG-PET on radiation therapy volume delineation in non-small cell lung cancer[J].Int J Radiat Oncol Biol Phys,2004,59(1):78-86.

[19]Van Baardwijk A,Baumert BG,Bosmans G,et al.The current status of FDG-PET in tumour volume definition in radiotherapy treatment planning[J].Cancer Tmat Rev,2006,32(4):245-260.

[20]Pelosi E,Pennone M,Deandreis D,et al.Role of whole body positron emission tomography/computed tomography scan with18F-fluorodeoxyglucose in patientswith biopsy proven tumor metastases from unknown primary site[J].Q J Nucl Med Mol Imaging,2006,50(1):15-22.

[21]Van’t Veer LJ,Weigelt B.Road map to metastasis[J].Nat Med, 2003,9:999-1000.

[22]Al-Brahim N,Ross C,Carter B,et al.The value of postmortem examination in cases of metastasis of unknown origin-20-year retrospective data from a tertiary care center[J].Ann Diaqn Pathol,2005,9(2):77-80.

[23]李湘平，梁永，刘雄，等.正电子发射计算机断层-CT融合显像在头颈部肿瘤肿瘤中的诊断价值 [J].中华耳鼻咽喉科杂志，2004，39：298-301.

[24]李剑明，辛军，王晓明，等.18F-FDG PET/CT全身显像在寻找肿瘤原发灶中的临床价值[J].中国肿瘤临床，2007，34（17）：1001-1003.

[25]陈钊，郑容，吴宁.18F-FDG PET/CT的主要局限性和相应处理措施[J].中国医学影像技术，2006，22（2）：320-323.

[26]Naani C,Rubello D,Castellucci P,et al.Role of18F-FDG PET-CT imaging for the detection of an unknown primary tumour:preliminary results in 21 patients[J].Eur J Nucl Med Mol Imaging,2005,32(5):589-592.