压疮流程化管理在急诊科的应用

2011-02-11黄秀荣黄雪梅

中国医药指南 2011年27期

黄秀荣黄雪梅周彦

（广西壮族自治区人民医院急诊科，广西南宁 530021）

急诊科是危重患者入院的第一通道，危重患者由于疾病本身及心理因素使机体处于应激状态，抵抗力低下。皮肤作为人体的第一道天然保护屏障，做好皮肤完整性的保护显得尤为重要。由于危重患者在急诊科所使用的床位通常为车床或担架床，床单元的舒适度差，床位狭窄，不利于危重患者皮肤的护理及压疮的预防，使压疮发生的几率增加，而当皮肤组织持续承压9.33Kpa（69.75mmHg）以上大于2h就可能发生不可逆的损害[1]，且患者受压部位出现损害后虽然可以恢复皮肤的功能，但也容易出现再灌注损伤。因此，急诊科进行压疮流程化管理意义十分重大。现将我科的具体做法报道如下。

1 成立医院压疮护理小组急诊科专员

该专员必须经过医院护理部对压疮预防与护理理念进行过统一的培训和考核，且具有无私奉献精神和高度责任心的、具有一定压疮护理经验的人员承担，并实时接受和不断学习跟进压疮护理新理念，不断更新压疮护理知识，积极收集压疮护理相关资料的人员方可成为压疮护理小组急诊科专员。

2 统一标准，达成共识

根据医院要求，统一使用Braden压疮危险因素评分表，该表已在世界上各医疗机构中广泛应用[2]，高危人群跟踪表，对带有压疮入院的患者还要填写压疮观察记录报告表。对三张表的使用要求、使用规范及临床压疮监测系统进行全科培训，以达到护士统一规范地使用相关表格工具的要求。

3 落实压疮专项培训计划，提高护士预防压疮的意识

科内做好压疮预防知识的培训工作。急诊科专员在每月的护士例会上对本月带入压疮或新生压疮进行归纳和总结，提出问题，与大家共同探讨压疮的预防与护理措施，以达到共同学习、共同进步的目的，将暂时不能回答或解决的问题让相关人员去翻阅资料、收集整理，并在下一次的会议中提出解决办法，以达到共同进步的目的。

4 科室列出难免性压疮的高发人群，提高压疮预防的警惕性

①老年、昏迷、截瘫的患者由于长期卧床致使机体局部受压、组织长期循环障碍而容易引起组织的溃烂、坏死。②肥胖者；身体瘦弱、营养不良者；水肿患者；疼痛患者；石膏固定的患者；大小便失禁者；发热患者；使用镇静剂的患者等。③恶液质、有医嘱禁翻身等。以上人群均是难免性压疮发生的高危人群，科室护士人人揭晓。

5 建立压疮（备案）报告及处理流程

5.1 压疮危险因素评分质控流程。由当班护士对所有新人院患者用Braden评分表评估患者，病情变化的患者随时进行Braden评分。评分≤12分的报护士长并做好护理记录，在24h内电话报告科室压疮专员，申请护理部备案。科室压疮专员24h内进行会诊，会诊后评估结果≤12分的即可同意备案，科室压疮专员提出护理意见及建议，并记录患者的相关资料，病区护士告知患者（或家属）并签告知书，并做好护理记录。病区护士每天进行Braden评分，每隔7d再填写高危人群跟踪表，评估结果＞12分时停止填写高危人群跟踪表。每月科室压疮专员均将月份内压疮危险因素评估的患者进行汇总后报护理部。

5.2 压疮患者质控流程。由当班护士对所有带有压疮人院患者进行评估，确定为压疮后填写压疮观察记录报告表、报护士长。做好护理记录，并由病区护士24h内电话报告科室压疮专员。科室压疮专员24h内进行会诊，科室压疮专员提出意见及建议，并记录患者相关资料，科室压疮专员每周对患者进行回访并记录回访结果。病区护士每天进行Braden评分，每隔7d对压疮创面进行动态评估，并记录创面的治疗方法和转归情况。每月科室压疮专员均将月份内压疮患者进行汇总后报护理部。

6 制定各级压疮及压疮危险患者护理措施表

6.1 对于低度、中度危险患者（13～18分）的护理措施包括：①根据病情定时翻身：坐位时每1h更换体位，卧位时每2h更换体位，并班班交接皮肤情况。②翻身变换体位时避免拖、拉、拽。侧卧位时，身体倾斜保持成30°角左右，如需抬高床头应＜30°，且必须借助膝枕或适当抬高床尾把患者骶危部的剪切力降至最低。③保持床单元的整洁及皮肤的清洁干燥，保护受压部位皮肤的正常生理功能。④加强营养，给予高蛋白、高维生素饮食。⑤合理使用减压用品：充气床垫[3]、水垫、海绵垫等。慎用“圈状”用具作为减压工具。⑥护士向患者和（或）家属介绍发生压疮的原因，让患者和（或）家属了解皮肤护理与压疮的关系，以及压疮的发生、发展和治疗护理的一般知识，让患者及家属积极参与预防压疮的护理。

6.2 对于高度危险（≤12分）、极度危险（9分以下）患者的护理措施包括以上①～⑥外，还应包括：⑦确定为高度危险、极度危险的患者：建立翻身卡并放置床头标识。填写高危人群评估跟踪记录表，隔7d对患者再次进行危险因素评估，病情加重时随时再评估。至患者评估得分＞12分时停止填写高危人群评估跟踪记录表。如果患者转科请将评估跟踪记录表一同送达下一个科室。⑧受压部位皮肤出现轻度发红时，减轻或解除压力即可，禁止按摩，以免加重局部组织损伤。⑨局部皮肤压红时，可采用贴保护膜、减压敷料等方法，以减少皮肤摩擦，达到防水和保护皮肤的目的。

6.3 对于压疮患者的护理措施，除了以上①～⑨外，还应包括：⑩Ⅰ期压疮：可将局部皮肤清洁后贴保护膜或减压敷料保护，减少皮肤摩擦，预防感染。（11）Ⅱ期压疮：防止水泡破裂，先用注射器在水泡最低点抽干水泡内液体，再将水泡消毒/清洁后贴保护膜或减压敷料保护，预防感染。对于直径小于5mm的水泡，可消毒后贴保护膜保护即可，不必抽液。（12）Ⅲ、Ⅳ期压疮：清洁创面，借助外科或超声清创法去除坏死组织，促进肉芽组织生长。（13）局部保持清洁、促进湿性/干性愈合。（14）隔7d对压疮创面进行护理效果的评价，有针对性地采取治疗护理措施。（15）其他。