小儿心脏手术的配合体会

王 平

（吉林省人民医院综合手术部，吉林 长春 130021）

先天性心脏病是胎儿时期心脏血管发育异常导致的心血管畸形，是小儿最常见的心脏病[1]。小儿心脏病患者对手术的耐受力、自身调节能力和应激能力较差，手术的风险也大于其它类手术，近年来，随着医疗诊断技术的发展和手术技术的不断提高，心外手术患儿的生存率和预后效果大大提高[1]。小儿患者的病理生理特点和心理成熟度、认知度的特殊性，在体外循环下直视手术配合中发现小儿患者各器官功能发育未成熟，一般情况较差，病情变化快，应随时做好抢救的准备。

1 临床资料

本组1020例心脏病患儿其中，3个月～13岁：男患儿561例，女患儿459例。体质量3～40kg。室间隔缺损437例，房间隔缺损267例，动脉导管未闭169例，法洛四联症52例，室间隔缺损并肺动脉高压30例，室间隔缺损并动脉导管未闭12例，其他心脏畸形53例。分别实施了室间隔修补术、房间隔修补术、动脉导管结扎和切断缝扎术、法洛四联症根治术。因疾病原因，患儿大部分生长发育迟缓，多消瘦，活动无耐力，有认知能力的患儿有忧虑表现。

2 术前访视

术前1d到病房，首先通过主管医师和护士了解患儿的基本情况：如年龄、性别、生命体征等临床资料、社会情况(是否单亲)等，到病房后通过图片、文字宣传材料向患儿家属介绍手术室的布局，先进仪器设备，手术时间安排，术前注意事项，手术的大致时间及过程，告诉家属此种疾病手术成功的病例，及家属关注的切口情况。态度和蔼，让患儿及家属均体会到亲近感，表示手术中的会给患儿带来护理关怀，耐心回答家属提出的问题，减轻他们的心理负担，建立良好的护患关系达到间接的为患儿顺利手术提供帮助的目的。

3 术前准备

3.1 物品准备

准备常规心外手术器械包，根据手术方式、年龄的不同及患儿发育情况选择穿刺针、牵开器、缝线、体位垫、电极板等，检查除颤器、高频电刀、无影灯、手术床的使用性能，换瓣手术检查瓣型号是否齐全。另外，征询手术主管医师对器械有无特殊要求。备好急救设备如喉镜、吸引管、吸引器等和抢救药品。层流净化设备运行情况。准备变温垫和冰帽。

3.2 手术间的准备

提前1h开启层流净化设备，根据年龄和体质量调节室温，1岁以内调至28～30℃，1～8岁患儿调至26～28℃，低体质量儿应根据体质量情况调节温度；再次检查手术间电源、氧气、负压吸引情况。

3.3 转运患者

检查好患者推车的使用性能，护栏的安全性，被褥是否清洁后到病房接患儿，转运过程注意患儿的保暖工作，保证安全。

4 术中配合

4.1 巡回护士配合

4.1.1 由手术主刀医师、麻醉师、巡回护士共同查对患儿的姓名、性别、年龄、手术部位、确认体位摆放方法。

4.1.2 麻醉配合

大部分小儿患者离开父母，到一陌生环境后，均会产生极大的恐惧感，表现为哭闹不止，先心病患儿虽也极度恐惧，但大部分乖巧伶俐，能通过安慰、抚慰、转移注意力等方式解决，并且在注射时积极配合，不能配合的要待其平静后，在右侧上肢建立外周静脉通路，遵医嘱给予麻醉药物，配合麻醉实行双腔气管插管以及锁骨下或颈内静脉的深静脉穿刺并留置导尿，做好固定防止脱落。

4.1.3 体位准备

根据手术需要选择合适的手术体位，操作时动作要轻柔，受压部位应垫合适的垫圈，选择合适的约束带，保护好关节部位，避免神经压迫，及脱臼等并发症。将选择好的负极板贴于肌肉丰满处，如臀部和大腿，并检查电线有无脱离及弯折。

4.1.4 其他配合

调节无影灯至合适位置，再次检查各种设备准备情况，处于备用状态。协助医师和器械护士完成手消毒、上手术台等常规巡回工作；体外循环的工作：配置肝素，回收血液等；巡视输液情况，遵医嘱调节输液速度和输液量，保证液体温度在30℃，观察患儿的肢体受压情况和颜色变化。

4.2 器械护士配合

4.2.1 开胸探查：提前30min洗手，整理手术器械。常规消毒、铺巾，胸部正中开口进行开胸探查。

4.2.2 手术过程配合

纵向切开心包，显露心脏。心脏表面及动静脉探查后，分离上下腔静脉，用直角钳带盐水棉带，套3cm左右的导尿管以备阻断，然后根据术式，进行下一步配合，手术完成后用温盐水心表复温，血压、心率、心电及心肌收缩有力、无出血后清点物品关胸。手术全过程中做到传递器械和配合手术的每个动作要做到主动、准确、快捷、轻柔，减少或避免不必要的重复或误传。始终保持重复使用的器械的清洁，保证手术器械使用，手术台上医、护有效配合是在最短时间内成功完成手术的关键之一。

4.2.3 CPB灌注

小儿CPB灌注以高流量为主，在主动脉阻断的同时，应进行静态膨肺和有效左心减压，以减少肺瘀血，使手术野清晰。开放主动脉阻断后应用利尿剂以排出过多的水分，转流后适当输血以迅速恢复COP。在小儿CPB实施中一定要因人因病而异，在CPB中要根据已出现的特殊需要而变动流量，例如随转流中温度的降升而调整流量；对左向右分流或轻型发绀患儿、升主动脉阻断后初期、复温阶段、并行转流初期，均应以高流量为主；对侧支循环丰富，回血量少的法乐四联症以及心内操作期间，温度已降至25℃以下时，应适当采取低流量灌注。

5 语言唤醒

手术完毕后，在麻醉苏醒期协助麻醉师进行麻醉恢复，患儿易出现躁动。患者全身麻醉苏醒期躁动是由于全身麻醉药物残留的不良反应[2]。临床往往表现为无意识的挣扎，表情痛苦，烦躁不安，不能回答问题，易拔出各种导管和扯掉刀口敷料，因身体扭曲而造成切口出血，有的患儿生命体征发生变化，对生命造成威胁。应对患儿实施接触性的抚慰，可用无菌布单将双腿包裹，一人轻轻用双臂搂抱，一人在头侧用肘臂夹住头部束手固定患儿双臂及双手，但不可时间过长，同时实施语言的安慰，防止各种导管的拔出，一般情况下1～5min左右患儿会度过麻醉躁动期。

6 讨 论

手术过程是一个创伤的过程，麻醉、切割、手术对患者血流动力学、生理机制产生不同程度的影响，尤其是高龄、危重、大手术的患者，缩短手术时间就意味着减少创伤、减少并发症的发生，促进康复[3]。这就要求手术室护士应具备精湛的护理技术、高超的急救经验、良好的职业道德以及健康的身体素质和心理素质，不断地接受新知识，能应对各种突发状况，保障手术在没有任何护理因素的影响下顺利进行，定期对发生的护理缺陷与差错进行讨论和分析，持续改进，保障每一个患者的生命安全。

[1]崔焱.儿科护理学[M].人民卫生出版社,2006：188.

[2]李勤,戴琳峰,薛滢,等.语言唤醒对全身麻醉患者苏醒质量的影响[J].中华护理杂志,2010,45(10)：889-891.

[3]魏革,梅桂萍,胡玲,等.手术室护士工作程序表的设计与应用[J].中华护理杂志,2010, 45(2)：133-135.