坏死性筋膜炎的诊治浅析

王留珍 袁勋佇 刘浏荣

（江苏省盐城市东南大学附属盐城医院普外科，江苏 盐城 224000）

坏死性筋膜炎（necrotizing fasciitis，NF）是临床上少见的、病情发展迅速、广泛皮下组织和筋膜坏死并产生气体的软组织感染，常伴有严重的全身中毒症状[1]。本病发病急、进展快、病情重、病死率高，如果延误诊断或治疗不当导致患者残疾甚至死亡。本文就该病的发病机制、临床表现、诊断和治疗进行回顾性思考和分析，以增加对该病的认识，提高对该病的早期正确诊断率和治疗抢救成功率。

1 发病机制

NF的发病机制目前仍无确切定论。一般认为NF可以由单一细菌如GAS、B族链球菌、金黄色葡萄球菌、产气荚膜杆菌以及败血杆菌等引起，但大多数情况下为需氧菌和厌氧菌混合感染，偶为真菌感染[2]。当致病菌入侵皮肤后，首先在皮下浅深静脉引起炎性反应，然后在血管和淋巴管内形成血栓，阻塞血运和淋巴回流，导致大面积皮肤和皮下浅、深筋膜坏死[3]。细菌感染与易感因素相关，如外伤、免疫机制低下、恶性肿瘤等有关。常见于糖尿病、肛周感染、放疗、化疗、恶性肿瘤、外科腹壁造口、肛周外伤等[4]。

2 临床表现

坏死性筋膜炎男女均可发病，但以男性多见，男∶女约（1.9∶1），以婴儿、儿童、老年人，免疫功能欠佳者发病率和病死率高[5]。可发生于任何年龄。NF 的临床表现为：早期皮肤表现为红、肿、热、痛、硬，又称为“痛性红色肿胀”期。该期患者局部异常疼痛与皮肤症状不成比例。数小时或数天数天后感染范围扩大，有少部分患者呈跳跃性扩大，呈现部分皮肤鲜红色、部分皮肤淡紫色肿胀，水疱增多、变大，并逐渐由淡紫色、蓝灰色变成污灰色， 患处疼痛和肿胀进一步加剧，患者精神差、纳差，体温升高或不升。进一步发展患者往往表现为高热不退、白细胞明显升高、出现休克或多器官功能衰减的临床表现。NF中晚期有一种特殊的恶臭。

3 诊断及鉴别诊断

3.1 诊 断

该病早期临床表现缺乏特异性给早期诊断带来困难，从而往往导致延误诊断，国外有关报道其死亡率达83%～100%。国内报道不一。正确诊断依赖于临床医师对本病的认识，在出现以下症状和体征时，应高度怀疑 NF 的发生[6]：①与体征不相符的剧痛；②高张力性肿胀（硬性肿胀） ，触诊时皮下组织坚硬，呈木质感；③肿胀边缘超过红斑；④皮损呈淡紫色改变；⑤皮肤感觉迟钝或缺失（可能由于肿胀的压迫或皮肤神经纤维的损害） 。NF中晚期有一种特殊的恶臭是诊断该病可靠性依据。实验室检查：有意义的实验室检查结果包括血沉加快，白细胞增多、核左移，血气分析异常，肌酸激酶增高。辅助检查：摄 X 线平片、磁共振成像（MRI） 及超声检查可探及组织结构紊乱和气体形成，并可确定健康组织边缘及软组织中的液体，从而真正了解病变的进展情况。此外可做皮损组织病理检查及创面坏死物细菌培养加药敏试验，以指导临床用药。

3.2 鉴别诊断

①蜂窝织炎（cellulitis）：蜂窝织炎只累及皮下组织，筋膜正常，深部结构正常，大多数病例单用抗生素即可治愈。②肌炎（myositis）、肌坏死（myonecrosis）：源于肌肉的软组织感染引起，如气性坏疽、非坏疽性肌坏死、全身坏死性蜂窝织炎等。

4 治 疗

早期诊断、及时治疗是 NF 治疗成功的关键[7]。其治疗原则是纠正水、电解质及酸碱失恒，使用敏感抗生素及彻底清创引流。加强营养支持。密切监测患者生命体征变化。

4.1 抗生素的应用

在病原菌确定之前，应给予广谱抗生素治疗，包括对革兰阳性及革兰阴性细菌敏感的抗生素，同时兼顾厌氧菌。治疗过程中要根据创面分泌物培养结果及时调整抗生素。

4.2 清创和引流

皮肤、皮下及筋膜组织高度炎性肿胀，组织液压力异常升高，应尽早切开减张引流，或彻底清创。引流方法为多处广泛切开，切口之间打通窦道，彻底充分引流。清创时切开引流范围应至边缘正常组织。笔者体会：切开引流要充分、适度，不宜切口过大、过多，切口之间的对口引流可用多根橡皮引流管支撑，管中央剪一侧孔，以便从皮肤外的引流管孔中注入双氧水、甲硝唑和生理盐水反复冲洗。推注冲洗液时夹住引流管的另一端，以便药液从中央段的引流管侧孔中流出，如果系会阴部为起点的坏死性筋膜炎在患者全身情况允许的条件下可用碘伏加温开水（1∶2～3）坐浴后再换药，每日3～5次。7～10d后可该用温盐水坐浴（1000mL温开水+30G食盐）以利创面恢复。

4.3 NF患者常处于高代谢状态[8]，其基础代谢率增加50%～150%，同时由感染引起的胃肠道功能紊乱可致代谢营养障碍。故给予全静脉营养或部分静脉营养有利于机体抵抗力的恢复。必要时间断输新鲜血浆、白蛋白、甚至全血。患者高热时可物理降温，退热药物应用，疼痛剧烈时可使用镇痛药物。其他治疗包括适当使用抗凝剂或改善微循环药物。免疫球蛋白的大量短期应用以提高机体的非特异性免疫功能，同时加强基础疾病和并发症的治疗。

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