卫生检疫的创始原因和发展进程

王晓中 黄 琳 侯彤岩 刘洪文

(1.辽宁出入境检验检疫局 辽宁大连 116001;2.大连市友谊医院;3.沈阳出入境检验检疫局)

1 前言

卫生检疫的创始，是社会、政治、经济发展的必然，其中也涉及宗教和神学因素。检疫场所及其称谓在历史上经过了多次演进，值得考证。检疫场所的建立，在历史上为控制传染病的传播起到了重要作用，尤其是在减少欧洲黑死病造成的危害时，贡献更大。当今的检疫理念是，在固定地点通过隔离、留验、卫生处理等方式达到控制传染病传播的目的，从而保证人员健康和国际贸易的正常开展。虽然检疫场所经历了多次变迁，但这个理念与检疫初创时的目的仍保持了一致。

2 “检疫”与“卫生检疫”的关系

“检疫”英文当今写作“quarantine”，按照《大英百科全书》［1］的解释，“检疫”是指对可能接触传染性疾病的人或者其他动物留验或限制，直到确认他们已经免受感染;并指出在疾病控制中，检疫(quarantine)和隔离(isolation)两词可以交换使用。1926年6月21日在巴黎召开的第十三次国际卫生会议规定鼠疫、霍乱、黄热病、天花、斑疹伤寒为检疫传染病，并认为应由“国境卫生检疫”代替“检疫”一词［2，3］，明确了检疫的目的是为了防止传染病在国境口岸间传播;对比《国际卫生条例》(1969，第三次诠释版)［4］和《国际卫生条例(2005)》［5］发现，后者指出，“检疫”是指限制无症状的受染嫌疑人的活动和(或)将无症状的受染嫌疑人及有受染嫌疑的行李、集装箱、交通工具或物品与其他人或物体分开，以防止感染或污染的可能播散，比《国际卫生条例》(1969，第三次诠释版)只针对交通工具或集装箱采取的检疫措施更进一步，增加了对受染嫌疑人的措施。可见，当代“检疫”的概念基本与“卫生检疫”等同，故而可通过探讨“检疫”的历史，找出“卫生检疫”起源的原因和其检疫场所的历史演进过程。

3 卫生检疫产生的原因及其发展

3.1 检疫的初创

检疫起源于中世纪欧洲的黑死病时期是不争的事实［6-10］。比较普遍的看法认为，中世纪黑死病起源于蒙古东部加法地区［11］，1346年冬从克里米亚传播到康士坦丁堡，之后便沿着两条路线传播，一条穿过地中海东部和中东地区，于1347年秋到达埃及，第二条向西北席卷地中海西部和欧洲大部地区，使2500万人丧命，几乎占了欧洲人口的1/3。

在面对中世纪鼠疫时，威尼斯(Venice)最早采取应对措施。1348年威尼斯的总督丹多罗(Dandolo)即曾任命一委员会专门督导下列事项：对外来船只进行戒备，患者被安顿于城外指定的地方，实行隔离，严禁死尸暴露街头，后来其他地方争相效仿这些措施。1374年威尼斯首先颁布对所有来往客商，无论是已受传染的或有感染嫌疑的一律不准进入港口或城内，对发病或疑似患者实行严格隔离［3，10，12］;在城市实行严格的规章制度保持卫生，如清扫街道、不许向街道倾倒垃圾等。此后，意大利的城市也都先后照例施行。

世界卫生组织［6，7］及 Garrison FH［8］、Gensini GF［13］、杨建宇［14］、Frati P［15］等多位学者明确指出，检疫第一次实施的最早记载为1377年威尼斯的拉古萨(Ragusa)，创建了世界上第一个“官方”检疫法律体系，目的是保护人体健康和贸易安全。1362年和1364年鼠疫又复发生，促使拉古萨的国王咨询委员会在1377年通过了trentino(意大利语，意为“30天隔离期制度”)［10，16］。规定中包含来自鼠疫流行地区的公民或游客不允许进入拉古萨，除非他们已经先于此隔离了1个月;任何拉古萨居民不许进入隔离区域，否则须接受在那里停留30d的惩罚等条款。此后的100年中相似的法律被引入马赛(Marseilles)、威尼斯、比萨(Pisa)和热那亚(Genoa)等意大利和法国港口，在涉及起初的执行措施时又引入了其他内涵［17］。在此期间，隔离期由 30d延长到40d。

3.2 检疫隔离场所的变迁

Sabbatani S［18］概述了患有流行性疾病的患者被隔离地点的发展史，自从医学研究发轫，它们曾被称为医神庙(asclepiei)、救济院(xenodochio)、安养院(hospice)、传染病院(lazaretto，又译“检疫站”)、防疫线(sanitary cordon)，至现代被称为检疫站(quarantine station)，为全球尤其是欧洲的疾病控制做出了贡献。

3.2.1 医神庙(asclepiei)和救济院(xenodochio)

很长一段时间内，医学为宗教所把持。在医学迎来其黎明前，对“卫生与健康”的实践依然是牧师的特权。当时，医学仅体现为僧侣的圣谕和预言，神父是采取严格限制措施的管理者。即使在公元前6世纪以前的希腊，医疗实践也属于僧侣阶层的遗产。当时希腊港口城市科斯(Kos)和尼多斯(Cnidus)的医神庙(asclepiei)中一半的人患有肺结核，用以防止肺结核传播所建神庙的位置考虑了气候的微环境，建造地点都在卫生优良的海边，内有成熟的水疗院和光疗法［19］。不过这些卫生实践只有当以献身于圣所的女神的名义举行仪式时才能实施。自公元前6世纪开始，通过哲学家和自然学家的贡献，医学逐渐从宗教中脱离出来走入大众，并且其开展的医学实践越来越成功。从4世纪开始，基督教经过了一次迫害后，重新发展起来，所传戒律中包含慈善一项。当君士坦丁(Constantine，罗马皇帝)将基督教立为国教后，以前被用于阻止外国人、穷人、病人的救济院(xenodochio)发挥了更重要的作用。

3.2.2 首个检疫站(lazaretto)的建立

黑死病在1347年暴发以来，地中海区域深受其害，沿海的意大利多个城市建造了一个内部互相关联的复杂卫生防御系统(health defence system)［20］，成为其他西方国家效仿的对象。这个卫生防御系统的基础在于检疫隔离(quarantine)、防疫线(sanitary cordons)、传染病院等基础设施以及消毒作业、对处于危险境地的人民的社会管理。

“检疫站”的英语为lazaretto或lazarette、lazaret，意大利语lazzaretto，今又译“传染病院”。词源为中古拉丁文lazarus，意为“患麻风病的乞丐”，16世纪中叶由意大利语lazzaro演变形成此词，杨上池曾误将lazaretto当做地名［2］。从lazaretto所承担的医学功能看，lazaretto源于12世纪-13世纪成立的麻风病院(leper asylums或 leprosaria)［21］，它通常建立在郊外，当麻风病发病率逐渐下降时，麻风病院被作为其他传染病人、精神病人和穷人的居住点，某些变成了公立救济院(almshouse)或医院，后期用于收留梅毒患者和贫穷的香客，在15世纪期鼠疫暴发期间，许多被首次作为鼠疫医院，也叫做隔离病院(pesthouse)或当代英语所称的 lazaretto(传染病院)。比较著名的隔离病院(pesthouse)于拉古萨(1377年)、马赛(1383年)、威尼斯(1423年)建立。

像1377年的拉古萨一样，仅靠强制实施检疫法律来防止鼠疫传播的措施，效果并不明显。于是随着贸易的发展和时代的需要，各地纷纷建立了检疫站，检疫站的建立，对于控制疾病的传播发挥了巨大作用，是当今检疫站的雏形。关于首个检疫站建立的时间、地点，有多种说法。杨上池、何界生［2］、张大庆［22］提及意大利威尼斯港的检疫站采取过检疫措施，但未指明具体时间;而蔡捷恩［23］、黄伦［24］、Garrison FH［25］认为威尼斯港在1348年建立了检疫站，但未指出其为最早的检疫站。甄橙［26］、朱加叶［27］、意大利史学家卡斯蒂廖尼(Castiglionni)［10］认为，1383年，马赛建立了特设的官方海港检疫站，禁止有疫病嫌疑的船只进港，断绝疫区的交通，并以官方名义宣布实施40天检疫隔离制度［8］。

维基百科认为，首个检疫站于1403年建于威尼斯临近的一个岛屿上，岛名为Santa Maria di Nazareth(亦称 Nazaretum或 Lazaretum，今为 Lazzaretto Vecchio)［28，29］，热那亚于 1467 年仿效威尼斯也建立了检疫站，1476年马赛将旧有的麻风病院改为鼠疫医院。而 Sehdev PS［16］和《大英百科全书》［30］中称，第一个已知的可被称为“lazaretto”的场所，于1423年建于威尼斯城区临近的一个岛屿上，并认为威尼斯模式成为其他欧洲国家检疫系统的模板，成为现代检疫制度的滥觞［31］。还有学者认为第一个检疫所建立于15世纪中叶威尼斯的圣拉扎罗(意大利语 Santolazzaro，英语 Saint Lazarus)岛，同时建立了为其服务的医院，并规定凡从检疫所逃跑者处以极刑［3］。

综上，文献中可查的检疫站最早建于1348年。而检疫的官方法律1377年于拉古萨方始诞生，因为法律的强制性和技术指导性，此前成立的检疫站不能被称为具有法律意义的检疫站，且据史料记载［8］，1383年马赛成立检疫站时，其措施借鉴了拉古萨制定的检疫法律，故笔者支持马赛为最早检疫站的看法，这也与中外多位学者的看法相符［10，26，27］。

3.2.3 防疫线(sanitary cordons)

“Sanitary cordons”源于法国词组“cordon sanitaire”，又称为quarantine line，在法语中指为了阻止疾病传播而设置的关卡［32］。

拉古萨检疫法律的实施，意味着sanitary cordons的建立。自此，建立sanitary cordons的实践在欧洲蔓延开来，中世纪的哈布斯堡王朝(Habsburgs)在特兰西瓦尼亚(Transylvania，罗马尼亚西北部大型高地)建立的sanitary cordons的规模和雇佣的士兵数量最大［33］。这条sanitary cordons在短期内保护了土耳其帝国未受鼠疫侵害。美国总监督外科医师(supervising surgeon general)约翰·汉密尔顿(John B.Hamilton)［32，34］将 sanitary cordons 作为应对黄热病的措施，这是有记载的世界上应对黄热病采取的第一个措施，其目的是阻挡疾病的发展。但是实施检疫制度意味着联邦要介入由州属警察广泛拥有的权利，在美国东南部地区遇到抵抗，当地黄热病疫情严重，疾病和采取的措施对贸易的影响最大。目前，sanitary cordons在英语中的用法几乎总是隐喻的和政治性的，是指为了防止无益的或危险的思潮的播散而做的努力。

上述隔离设施的重要性不仅体现在它们被创建的地点上，还表达了当时的医学文化和时代观点。尽管某个时期因为科学知识的缺乏使医疗阶层距离揭示病原体的真相很遥远，但是他们有时知道如何有效的组织患者进行隔离。这些隔离地点的历史与教堂生活从始至终都相互交织，还与意大利文艺复兴时期欧洲国家和城邦的现实密切相关。在古典希腊和罗马帝国时期，也曾有为了隔离患者而存在的“患者之家”。在宗教统治医学的时代，医学在控制传染病传播方面毫无用武之地。甚至在应对中世纪鼠疫的流行时，当时医学水平的相对不发达和对医学的不重视，使医学无以为用，于是将卫生防御(health defence)推给艰难抵抗鼠疫反复侵入的当局，使其在中世纪末期开始，以首创精神竭力尝试和采取资助社会及维护经济生活和公众秩序的措施，而上述措施均受到疾病入侵和人们恐惧产生的反应的影响。从15世纪开始，政府当局设立了卫生地方行政官来完善以隔离、离居和社会控制为基础的政策和卫生策略。随着社会的发展，检疫地点也更趋科学化和合理化，在1910年-1911年中国东北鼠疫大流行期间，伍连德采取的建立消毒所、隔离医院、强制隔离鼠疫患者、及时焚烧病死者尸体的方法，取得了比外国租界区医院更好的防疫效果，并被推举为万国鼠疫研究会的主席。万国鼠疫研究会是在中国举行的第一个国际学术研讨会，举办地点为沈阳，伍连德在会上交流了肺鼠疫的理论和防治经验，为到会11国检疫措施的改革树立了新的标杆［35，36］。当今的世界周期性的被流行病侵袭，当今的医疗阶层利用他们的研究能力并发掘他们的组织潜力减少流行病传播的同时，也利用了对历史学的研究成果［21］。时至今日，中国按照世界卫生组织的要求，在口岸推广的卫生检疫核心能力建设，已将口岸检疫隔离用房的设置作为其中一项必备措施。

3.3 卫生检疫的发展

“检疫”是随着社会发展产生的概念，是为了保护社会不受传染性疾病的暴发的影响，中世纪欧洲为检疫概念的产生提供了有利土壤，从最初的措施到概念的产生经由3个主要趋势(current)［37］。其一涉及流行病的拟人化，尽管这种拟人化加入了迷信的暗示并导致很多极端行为发生，但它确实在旅行和疾病暴发二者建立牢固联系的过程中发挥了其长处。隔离检疫的第二个基本方面涉及能够为隔离提供基础设施的社会组织的存在，隔离需要特殊的设施，必须由能胜任工作的官员来制定法律并强制实施。第三个基本方面是科学的角色，经过一个逐渐包含更好医学知识和更有效国际协商的漫长时期，流行病控制手段的成熟和当地控制措施必需的完善已经大大超出早期。与此三项趋势相伴的现实是，传染病患者个人被标称为被诅咒了的信使、潜在的罪犯和被大自然玷污的无辜的牺牲者。14世纪欧洲黑死病流行期间，“检疫”相关措施在保护人体健康和保护贸易方面发挥了积极作用，使人们对检疫的作用有了新的认识，并逐渐重视起来。实际上，在独立地点(岛屿或客栈)强制停留30d的规定，初始主要源于保护贸易网络和商品的安全和质量的需要，而不是为了医学的防病目的［15］。欧洲港口和城市中记录完好的代理人网络和拉古萨统治者对于医学的留心(选择了意大利大学最好的医生 Jacob 主持防疫工作)［13，38，39］，使威尼斯共和国在黄金时代在保护城市的经济利益方面受益颇多。

早期检疫在贸易保护方面的意义，也被体现在当代检疫的实践中。《国际卫生条例(2005)》［5］中规定，在遭遇国际关注的突发公共卫生事件时，世界卫生组织总干事对发布的“临时建议”的要求是，缔约国对人员、行李、货物、集装箱、交通工具、物品和(或)邮包实施检疫的目的，除了防止和减少疾病的国际传播外，还应避免对国际交通的不必要干扰，主要是为了减少疾病和检疫措施对国际经济和贸易的不良影响。

随着经济和社会发展的需要，马赛、威尼斯等地设置了海港检疫站。由于这种做法对预防传染病很有作用，不久包括意大利城市比萨［37］在内的全欧洲都采用了这种方法。到16世纪，检疫已十分普遍，并且出现了《健康证书》制度，用以证明有关船舶经过的前一港口没有疾病流行。具有《健康证书》的船舶可以驶进港口，而无须接受隔离。1710年，英国成立的检疫组织实施了较为妥善的检疫办法，随后西欧各国纷纷效仿，但检疫措施不一。18世纪期间，美国东海岸的所有主要城市均通过了检疫法律，这些法律在传染病逼近时被特别强制执行［6］。

1851年7月，第一次国际卫生会议由法国主办，次年签订卫生公约共137条。最早的检疫方法为隔绝法(isolation)，是由检疫官登轮巡视，使用的医疗器械与药物为铁钳及醋。具体做法是检查物品与喷洒消毒，并暴露货物，禁闭船员和旅客，同时查验船舶卫生文件，如船舶出入港的健康证明书。19世纪末至20世纪初，卫生检疫已由海港发展到陆路边境，由航海发展到铁路，由各国各行其是发展到共同商定卫生公约，由行政性发展到专题，检疫方法也由早期的隔绝法发展到沙滤法，也就是根据不同情况，分别处理［2］。1903年12月，在巴黎召开的第十一次国际卫生会议，修改了以往历次会议的卫生条约，制定了较为完整的《国际卫生公约》，规定了霍乱、鼠疫的疫情通报及检疫措施。1948年4月，在日内瓦成立了世界卫生组织，召开了第一届世界卫生大会。20世纪以来，卫生检疫已进入世界性检疫时期，《国际卫生条例》已为全世界绝大部分国家所接受，至今，海港检疫已为世界通用。

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