肿瘤患者晚期癌痛止痛治疗失败的原因分析及护理方法

董 进 朱建红

1.安徽省淮南东方医院集团肿瘤医院放疗科一病区，安徽 淮南 232000;2.安徽省淮南东方医院集团大通机厂医院，安徽 淮南 232000

癌性疼痛是疼痛部位需要修复或调节的信息传到神经中枢后引起的感觉，晚期癌痛是造成癌晚期患者主要痛苦的原因之一。在疼痛患者中，因各种原因使50%～80%的疼痛没有得到有效控制，是影响患者生活质量的主要因素［1］。我科2008年1月至2010年12月应用阿片类药物为主治疗恶性肿瘤晚期中、重度患者346例，其中治疗失败51例。本文就51例止痛治疗失败的原因进行分析并提出护理方法。

1 资料与方法

1.1 一般资料 2008年1月至2010年12月我科对346例恶性肿瘤合并中、重度疼痛患者采用阿片类药物为主治疗，其中治疗失败51例，51例患者中男38例，女13例，平均年龄61.37(38～83)岁，平均住院天数50.12(9～252)d。肺癌17例，淋巴瘤8例，肝癌11例，胃癌9例，食道癌4例，乳腺癌2例。NRS分级均为中、重度疼痛，第一、二阶梯治疗无效。

1.2 方法 疼痛分级采用通用的NRS评估法［2］(0－10数字疼痛强度量表)根据用药前的评估结果，按照三阶梯止痛方法:第一阶梯——非阿片类镇痛药:用于轻度癌性疼痛患者，主要药物有阿司匹林、对乙酰氨基酚 (扑热息痛)等，可酌情应用辅助药物。第二阶梯——弱阿片类镇痛药:用于当非阿片类镇痛药不能满意止痛时或中度癌性疼痛患者，主要药物有可待因，一般建议与第一阶梯药物合用，因为两类药物作用机制不同，第一阶梯药物主要作用于外周神经系统，第二阶梯药物主要作用于中枢神经系统，二者合用可增强镇痛效果。根据需要也可以使用辅助药。第三阶梯——强阿片类镇痛药:用于治疗中度或重度癌性疼痛，当第一阶梯和第二阶梯药物疗效差时使用，主要药物为吗啡，也可酌情应用辅助药物。疼痛缓解分级按照完全缓解 (CR)、部分缓解 (PR)、轻度缓解 (MR)、无效或失败 (NR)进行分级，并判定临床疗效。

2 结果

治疗失败的51例患者中14例出现III～IV级恶心呕吐，16例出现中枢神经毒性反应，15例出现顽固性便秘，1例出现呼吸抑制，2例担心成瘾不愿继续接受疼痛治疗，3例剂量不足导致治疗无效。

3 肿瘤治疗失败原因分析

3.1 与医务人员有关的问题 疼痛治疗知识不足、用药不规范是导致肿瘤治疗失败的首要原因。本组肌注药物在用药过程中与口服类药物相比较占82%。16例出现中枢神经毒性反应中，15例患者服用以哌替啶为主的强阿片类药，在伴有肾功能不全、使用哌替啶的患者中易出现中枢神经毒性反应，这与国内的临床报道相符合［3］;其次医务人员对肿瘤治疗中的副反应未予足够重视，处理不及时、不到位，以致患者因其药物副反应停止肿瘤治疗;另外，对阿片类药物宣教工作不到位，害怕成瘾也是原因之一，本组2例患者即属此种情况。

3.2 与疾病有关的问题 并发症是治疗中比较棘手的问题，肿瘤疾患属全身性疾病，病程长，患者久病体弱，免疫力低下，各种生理功能减退，卧床少动导致便秘、严重营养失衡、焦虑、抑郁等。不仅影响到患者的日常活动、生活质量及精神状态，还影响到治疗的实施和效果。

3.3 与患者有关的问题 有些患者及家属由于恐惧成瘾和担心耐药性，不愿使用阿片类药物，有的患者未将疼痛告之医护人员，疼痛未得到缓解也未告之医护人员。社会支持低的患者通常内向，少言寡语，不愿与人交往，往往易导致疼痛的评价及治疗出现偏差。

4 护理方法

4.1 做好患者及家属的心理护理和健康教育

肿瘤除具有客观上的组织损伤外，更多的伴随着极大的精神压力和心理负担，尤其癌症患者由于恐惧、焦虑、抑郁、愤怒等情绪，更觉疼痛难以忍受，严重影响了患者的生活质量和治疗效果，甚至痛不欲生［4］。癌症不仅给患者自己带来巨大的痛苦，而且给其家属也带来沉重的精神及心理压力。国外研究证明，在临床护理过程中进行健康教育，不但有助于患者主动参与，积极配合治疗和护理，还能够促进其功能康复和心理康复。因此，护理人员在护理患者的同时，还应做好其家属的健康教育，给予关心、安慰、理解和心理支持，减轻其心理压力。尤其在患者用药初期，护士应做好患者及家属的心理疏导工作，解除疑虑，帮助患者顺利进入第三阶段有效的肿瘤治疗。

4.2 正确认识阿片类药物的不良反应

阿片类药物的不良反应常见的有便秘、恶心呕吐、嗜睡、尿潴留、呼吸抑制、成瘾、精神错乱等。除便秘外，大多的不良反应是暂时或可耐受的，个别症状会很快减轻，对阿片类药物的不良反应应进行积极的预防性治疗和护理，对肿瘤晚期肿瘤患者，应避免使用哌替啶，不应考虑阿片类药物过量、呼吸抑制、中毒、成瘾等问题，绝对不用安慰剂。应严格遵循WHO提出的三阶梯止痛的用药原则，做到每24h及时评估、有计划地增减药物剂量，最大限度地提高患者的生活质量。

4.3 加强肿瘤新知识的在职培训

医护人员应加强学习，更新观念，对癌性疼痛应给予重视。实际工作中，许多肿瘤治疗失败，往往是由于护士对专业理论的传统化继承，没有创新意识，未能真正体现解决患者痛苦、提高生活质量的优质服务意识所致。针对晚期肿瘤患者的特殊需求及护士工作中存在的问题，应举办各种形式的学习班和讲座，促使她们接受新知识、新技术，以适应临床工作的需要。

［1］Berger A，Dukes，Smith M，et al.Use of oral and transdeimal opioids among patients with meta static cancer during the last year of life［J］.J Pain Symptom Manage，2003，26(2):723－730.

［2］王瑛.癌症疼痛治疗［M］.天津:天津科技翻译出版公司，5197:22－23.

［3］谷晓静.肿瘤患者接受阿片类药物治疗中不良反应的护理方法［J］.中国实用护理杂志，2005，21(5B):21－22.

［4］黄颖，任军.晚期癌症患者100例的心理康复［J］.第四军医大学学报，2003，24(17):1553.